Aunque la Organización mundial de la Salud (OMS) reconoció la obesidad como enfermedad crónica en 1948, el debate sobre su clasificación persiste. Sus defensores destacan que este enfoque mejora el acceso a la atención médica y reduce el estigma, mientras que los críticos advierten que podría minimizar la responsabilidad individual y fomentar intervenciones innecesarias. Actualmente, la obesidad se percibe más como un factor de riesgo que como una enfermedad con manifestaciones propias.
Una comisión internacional de 58 expertos (2022-2024) redefinió la obesidad, desarrollando criterios clínicos y biológicos. Mediante encuestas Delphi y reuniones periódicas, lograron consenso en 82 declaraciones, de las cuales 60% fueron unánimes, estableciendo 18 criterios diagnósticos para adultos y 13 para niños y adolescentes. El documento final, respaldado por organizaciones científicas y de pacientes, fue aprobado por la mayoría de los comisionados. (Sigue leyendo...)
El concepto de enfermedad implica una fisiopatología que afecta órganos, genera síntomas y aumenta el riesgo de discapacidad y mortalidad. En el caso de la obesidad, su clasificación como enfermedad se fundamenta en su persistencia crónica, complicaciones sistémicas (diabetes -DM-, cáncer) y mecanismos patogénicos. Sin embargo, el índice de masa corporal (IMC), la medida más utilizada, tiene limitaciones, ya que puede sobre diagnosticar o subestimar la obesidad. Consensos internacionales sugieren complementarlo con medidas más precisas como la circunferencia de cintura (CC) o la evaluación de la grasa corporal.
Redefinir la obesidad como enfermedad permitiría un manejo clínico más eficaz, reduciendo el estigma y facilitando el acceso a tratamientos.
La obesidad es un factor de riesgo significativo para múltiples enfermedades y una causa directa de mortalidad prematura. Se clasifica en tres tipos: genética, secundaria, cuando es consecuencia de enfermedades o tratamientos; y primaria, la más frecuente, derivada de factores multifactoriales como el estilo de vida. Fenotípicamente, se distingue entre obesidad androide (acumulación de grasa visceral, con mayor riesgo metabólico) y ginoide (grasa localizada en caderas y muslos, con menor riesgo metabólico).
El diagnóstico de obesidad debe trascender el IMC, incorporando mediciones antropométricas y criterios ajustados a factores como edad, sexo y etnia, para evitar errores diagnósticos. La obesidad puede causar enfermedades como DM2, enfermedades cardiovasculares (ECV) y ciertos cánceres, mediante mecanismos como resistencia a la insulina, inflamación crónica y acumulación de grasa ectópica.
La obesidad clínica se define como una enfermedad crónica, sistémica y heterogénea, caracterizada por un exceso de adiposidad que provoca disfunción orgánica o reducción en las capacidades funcionales. Este diagnóstico integra un componente antropométrico (cantidad de grasa corporal) y otro clínico (efectos adversos en la salud). La obesidad preclínica es aquella en la que el exceso de grasa no genera disfunciones pero representa un riesgo significativo de progresión. Este enfoque permite identificar complicaciones directas de la obesidad, como resistencia a la insulina, hiperglucemia e hipertrigliceridemia, diferenciándolas de enfermedades completas como la DM2.
Aunque el IMC es una herramienta útil para la evaluación poblacional, resulta insuficiente como criterio diagnóstico de enfermedad. Por ello, se recomienda complementarlo con métodos más precisos de análisis de composición corporal, especialmente en individuos cercanos a los umbrales de IMC, para reducir el riesgo de infradiagnóstico.
El diagnóstico de obesidad clínica implica identificar disfunciones orgánicas específicas o limitaciones en las actividades diarias, ya que la cantidad de grasa por sí sola no define la enfermedad. Este enfoque permite un diagnóstico preciso, y subraya la necesidad de sistemas de estadificación que permitan estratificar la gravedad y priorizar estrategias terapéuticas según el impacto clínico.
La obesidad tiene una etiología multifactorial, que incluye factores genéticos, ambientales y metabólicos. La prevalencia creciente está impulsada por el sedentarismo y el consumo de alimentos ultra-procesados. Además, mutaciones genéticas raras pueden causar obesidades graves, especialmente en la infancia, donde las pruebas genéticas son esenciales para guiar el tratamiento y el asesoramiento familiar.
Fisiopatológicamente, la obesidad surge del desequilibrio entre ingesta calórica y almacenamiento de nutrientes. Este exceso favorece la acumulación de grasa ectópica en órganos como hígado, páncreas y músculo, desencadenando resistencia a la insulina, inflamación crónica y disfunción metabólica. La expansión excesiva del tejido adiposo genera isquemia, fibrosis y alteraciones en la secreción de adipocinas, exacerbando las complicaciones metabólicas.
El hipotálamo, mediante neuronas orexigénicas (que estimulan el apetito) y anorexigénicas (que lo inhiben), regula el metabolismo y el peso corporal, pero en la obesidad, estos circuitos se desregulan, favoreciendo la sobrealimentación. A su vez, el sistema de recompensa cerebral refuerza el consumo de alimentos hipercalóricos, perpetuando un comportamiento alimentario disfuncional.
La obesidad es una enfermedad crónica que afecta múltiples sistemas corporales e induce enfermedades como DM2, ECV y enfermedad hepática grasa asociada a disfunción metabólica (MASLD), debido a inflamación crónica, grasa ectópica y disfunción endotelial, que promueven resistencia a la insulina, glucotoxicidad, lipotoxicidad y esteatosis hepática.
La obesidad agrava la inflamación sistémica al alterar la microbiota intestinal y aumenta el riesgo de osteoartritis, apnea obstructiva, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular y tromboembolia. También afecta el sistema nervioso (hipertensión intracraneal, neuropatía periférica) y respiratorio (hipoventilación, reducción de la función pulmonar). La adiposidad intraabdominal favorece linfedema, infecciones y celulitis. En el ámbito reproductivo, se asocia con trastornos hormonales, síndrome de ovario poliquístico e infertilidad. Además, compromete la movilidad, aumentando discapacidad y sarcopenia. Eleva el riesgo de cáncer, mientras que su relación con la depresión perpetúa hábitos poco saludables.
El estigma hacia la obesidad, basado en la falsa idea de que depende solo de la fuerza de voluntad, agrava sus consecuencias psicosociales y dificulta el acceso a la atención médica. Este sesgo, presente incluso en profesionales de la salud, debe abordarse con educación sobre su base biológica y estrategias contra la discriminación. La obesidad impacta la calidad de vida en salud física y bienestar emocional, asociándose a trastornos del sueño, y alimentarios. Este estigma, más prevalente en mujeres (19% - 42%), fomenta la evitación médica y agrava problemas psicológicos como ansiedad y depresión, perpetuando el ciclo de la obesidad.
El tratamiento de la obesidad debe centrarse en la remisión de manifestaciones clínicas y la prevención de complicaciones en órganos diana, priorizando la mejora funcional sobre la pérdida de peso absoluta. Este enfoque exige una estrategia individualizada que combine modificaciones del estilo de vida, terapia farmacológica, apoyo psicológico y cirugía metabólica, según el balance riesgo-beneficio.
Aunque se ha avanzado en obesidad, persisten brechas en su comprensión y manejo. Un enfoque multidisciplinario que integre aspectos médicos, psicológicos, culturales y sociales es clave.
Aunque el estudio tiene limitaciones, como el sesgo hacia países de altos ingresos y la falta de métodos robustos como metaanálisis, sus fortalezas incluyen la diferenciación entre riesgo y enfermedad, la inclusión de factores culturales y sociales, y la promoción de la sensibilización frente al estigma.
Un trabajo interesante que busca modificar la clasificación y el diagnóstico de la obesidad, ofreciendo una nueva perspectiva en su abordaje. Cuídense, la vida sigue su curso, con quienes la celebran y quienes la cuestionan.
PD: Es un trabajo extenso de 35 páginas, difícil de resumir en pocas líneas. Les pido disculpas por la extensión.
2 comentarios:
En primer lugar, muchas gracias por el esfuerzo de síntesis. Realmente, es un artículo muy complejo. No solo por la extensión, sino sobre todo por los conceptos que, en mi opinión, lejos de aclarar, hacen más difíciles las cosas. El concepto de “disease vs illness” (?), el concepto de obesidad preclínica (que parece invitar a ser menos intervencionista; la HTA suele ser asintomática ¿no intervenimos “agresivamente” hasta que de síntomas?); el de obesidad clínica (¿sólo si hay signos/síntomas? Muchas patologías asociadas a la obesidad son paucisintomáticas). Y llama mucho la atención que el acuerdo del Delphi esté entre el 90-100% en todas las premisas analizadas (nunca lo vi). Por otra parte, la contribución a que hay que ir más allá del IMC se viene (lo venimos) diciendo desde hace mucho tiempo. Y ya hay escalas de graduación de la obesidad más claras (EOSS, sin ir más lejos). Gracias!! (Y enhorabuena por vuestro blog)
Muchas gracias por tu comentario y por aportar tu visión experta a este debate. Es un honor contar con la opinión de un profesional tan valorado en el ámbito de la endocrinología. Apreciamos enormemente tu seguimiento y tu aportación, que enriquece el debate sobre un tema tan complejo como la conceptualización de la obesidad.
Coincidimos plenamente en que ciertos conceptos, como la distinción entre disease e illness o la definición de obesidad preclínica, pueden generar dudas y requieren una discusión más profunda. La comparación con la HTA asintomática es muy pertinente y plantea una cuestión clave sobre el enfoque terapéutico y el momento de intervención. Del mismo modo, el consenso tan elevado en el método Delphi es llamativo y, sin duda, merece ser analizado con espíritu crítico.
Respecto a la necesidad de ir más allá del IMC, estamos totalmente de acuerdo. Como bien mencionas, escalas como el EOSS aportan una visión más funcional y clínica de la obesidad, lo que puede ayudar a mejorar la estratificación del riesgo y la toma de decisiones. Otras medidas como la relación cintura-altura (C/A) es otra métrica antropométrica que aporta información clave en la evaluación del riesgo metabólico asociado a la obesidad, que en Atención Primaria empezamos a descubrir.
De nuevo, muchas gracias por tu valiosa aportación y por tus palabras hacia el blog. ¡Esperamos seguir contando con tu lectura y tus reflexiones!
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