Los antagonistas de los receptores mineralocorticoides (ARM) esteroides han demostrado eficacia en reducir la morbilidad y mortalidad en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFER). El estudio RALES mostró que la espironolactona disminuyó significativamente estos riesgos en pacientes con ICFER grave (FE ≤ 35%) y síntomas avanzados (NYHA III-IV). De forma complementaria, el estudio EMPHASIS-HF evidenció que la eplerenona redujo la mortalidad y hospitalización en pacientes con ICFER (FE ≤ 30%) y síntomas leves (NYHA II).
La eficacia de los ARM esteroideos en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida (ICFELR) o preservada (ICFEP) sigue siendo incierta. Aunque el estudio TOPCAT mostró un posible beneficio con espironolactona en pacientes con ICFEP (FE ≥ 45%), no se logró una reducción significativa en el resultado compuesto primario, que incluía muerte cardiovascular (MCV) o hospitalización por insuficiencia cardíaca (hIC). (Sigue leyendo...)
El uso de ARM esteroideos se ha visto limitado por preocupaciones de seguridad, como el riesgo de hipercalemia, ginecomastia y deterioro renal. Sin embargo, estos riesgos se reducen con finerenona, un ARM no esteroideo con propiedades farmacológicas diferenciadas. El ensayo FINEARTS-HF confirmó su eficacia y seguridad a largo plazo en pacientes con ICFELR o ICFEP (FE ≥ 40%) en clases funcionales NYHA II-IV.
En el estudio que analizamos, los pacientes con FE ≥ 40%, evidencia de enfermedad cardíaca estructural y niveles elevados de péptidos natriuréticos, fueron aleatorizados en una proporción 1:1 para recibir finerenona (20 mg o 40 mg diarios) o placebo, en combinación con su tratamiento habitual, en un diseño basado en eventos clínicos.
Entre el 14 de septiembre de 2020 y el 10 de enero de 2023, se incluyeron 6.001 pacientes en el análisis de eficacia y una duración media de 32 meses. El diseño, supervisión y análisis del ensayo fueron llevados a cabo por el comité directivo en estrecha colaboración con el patrocinador, Bayer.
El resultado primario fue una combinación de eventos totales de empeoramiento de IC (una primera o recurrente hospitalización no planificada o visita urgente por IC) y MCV. El análisis primario se realizó siguiendo un enfoque de intención de tratar.
Los objetivos secundarios se analizaron jerárquicamente: eventos totales de empeoramiento de IC, cambios en la puntuación del Cuestionario de Miocardiopatía de Kansas City (KCCQ) en los meses 6, 9 y 12, mejoría en la clase funcional de la NYHA al mes 12, un compuesto renal (disminución sostenida del FGe ≥50%, reducción <15 ml/min/1,73 m², inicio de diálisis o trasplante renal), MCV y muerte por cualquier causa (MCC).
Las características iniciales estuvieron equilibradas entre los grupos. FEVI media: 53 ± 8%, clase funcional II de la NYHA (69,1%).
El ensayo mostró que finerenona redujo significativamente los eventos cardiovasculares en comparación con el placebo (cociente de tasas, 0,84; IC 95%: 0,74-0,95; p = 0,007). El total de eventos de empeoramiento de IC fue menor con finerenona (cociente de tasas, 0,82; p = 0,006). Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en la MCV (cociente de riesgos, 0,93; IC 95%: 0,78-1,11) ni en la MCC (cociente de riesgos, 0,93; IC 95%: 0,83-1,06).
Un análisis de sensibilidad del compuesto de empeoramiento de IC o MCV también favoreció a finerenona (cociente de riesgos, 0,84; IC95%: 0,76-0,94). Los resultados fueron consistentes en todos los subgrupos preespecificados, incluidos los definidos por la FE inicial y el uso de iSGLT2.
En cuanto a los síntomas, el cambio promedio en el cuestionario KCCQ fue mayor con finerenona (8 frente a 6,4 puntos; diferencia, 1,6 puntos; p < 0,001). La mejora en la clase funcional NYHA al mes 12 fue similar entre ambos grupos (OR 1,01; IC95%: 0,88-1,15). Los eventos renales adversos graves fueron poco frecuentes, pero algo más comunes con finerenona (cociente de riesgos, 1,33; IC 95%: 0,94-1,89). El estudio no demostró evidencia de que la finerenona redujera significativamente el riesgo del resultado compuesto renal secundario en comparación con placebo en pacientes con IC. Estos pacientes tenían una baja prevalencia de albuminuria y un número reducido de eventos renales.
En términos de adherencia al tratamiento, 20,4% de los pacientes en el grupo de finerenona y 20,6% en el grupo placebo interrumpieron el tratamiento por razones no relacionadas con la muerte. Al final del ensayo, el 68,4% de finerenona y el 78,4% del grupo placebo alcanzaron la dosis objetivo individualizada.
Finerenona presentó un perfil de seguridad aceptable, aunque estuvo asociada con un mayor riesgo de hipercalemia. En particular, niveles de K > 6 mmol/L se observaron en el 3% del grupo de finerenona frente al 1,4% en el grupo placebo. No se registraron episodios de hipercalemia que resultaran en fallecimiento. Por el contrario, se presentó un menor riesgo de hipocalemia.
La presión arterial sistólica (PAS) media a los 6 meses fue más baja en el grupo de finerenona, con una diferencia de -3,4 mmHg respecto al grupo placebo.
El estudio presenta varias limitaciones que deben considerarse. En primer lugar, la inscripción incluyó un número reducido de pacientes de raza negra, debido a la distribución geográfica del reclutamiento. Además, al realizarse durante la pandemia de COVID-19, se implementaron medidas para censurar los datos tras el primer episodio de la enfermedad, sin impacto en los resultados principales. En los análisis de subgrupos preespecificados, la potencia estadística fue limitada, lo que requiere interpretar sus hallazgos con cautela. Por último, los datos disponibles no permiten establecer si otros ARM habrían producido resultados comparables a los obtenidos con finerenona.
En cuanto a los resultados clínicos, en pacientes con ICFELR o ICFEP, la finerenona mostró una tasa significativamente menor de un componente compuesto que incluyó empeoramiento de la IC y MCV en comparación con el placebo. Además, se asoció con una mejora en el estado de salud informado por los pacientes, lo que indica una mejoría en los síntomas de la IC. Otra clase de fármacos clave en los pilares terapéuticos de la IC.
NOTA: los estudios mencionados se encuentran descritos en la herramienta de acrónimos de la redGDPS
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