miércoles, 9 de septiembre de 2020

ESC CONGRES 2020: Uso de dapagliflozina en pacientes con enfermedad renal crónica con y sin diabetes. Estudio DAPA-CKD

ESC CONGRES 2020: Uso de dapagliflozina en pacientes con enfermedad renal crónica con y sin diabetes. Estudio DAPA-CKD

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Desde hace algunos años el estudio de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) nos brinda la posibilidad de afinar más en el tratamiento de nuestros pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) y obtener mejoras en cuanto a eventos cardiovasculares (EvCV) y renales. Sin embargo, como ya hemos comentado previamente en este blog, el estudio DAPA-HF (Dapagliflozina y Prevención de Resultados Adversos en la Insuficiencia Cardíaca) permitió conocer ciertos beneficios de la dapagliflozina en pacientes sin DM2 . Este estudio ampliaba nuestras miras, del que hasta ahora había sido exclusivamente un antidiabético no insulínico (ADNI) y lo alzaba hasta los altares de la cardiología, incluyéndolo entre los fármacos para una mejora de la insuficiencia cardiaca (IC) en pacientes con fracción de eyección disminuida (ICFER).
Igualmente, el estudio CREDENCE (Canagliflozin and renal events in Diabetes with established nephropathy clinical evaluation) nos exponía, hace año y medio, que otro iSGLT2 como la empagliflozina podía disminuir la incidencia de enfermedad renal terminal (ERT) así como de EvCV en pacientes con DM2 y deterioro renal establecido. La pregunta derivada parece obvia. ¿Podremos obtener una mejoría en la incidencia de eventos renales en pacientes sin DM2? Como comentábamos la semana pasada, el estudio DIAMOND  planteaba los objetivos intermedios de esta cuestión. En él, se valoraba el uso de dapagliflozina frente a placebo en un grupo reducido de pacientes con ERC y proteinuria pero sin DM2. Los resultados arrojados demostraban que este iSGLT2 no afectaba de forma estadísticamente significativa a la proteinuria,  y el escaso descenso de la tasa de filtrado glomerular estimado FGe durante sus 6 semanas de seguimiento era reversible tras la retirada del fármaco. 
El estudio que hoy presentamos es el DAPA-CKD (Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Chronic Kidney Disease), presentado en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) el 30 de agosto pasado, y del que dimos cuenta el abril pasado a través de una nota de prensa, aun no habiéndose presentado ni publicado los resultados. El estudio compara el uso de dapagliflozina 10mg en dosis diaria frente a placebo en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y que recibieran tratamiento con la dosis máxima tolerada de un Antagonista de los Receptores de la angiotensina II
 (ARA-II) o un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) desde hacía al menos 4 semanas. Los investigadores definieron la ERC como la presencia de un FGe entre 25 y 75 ml/min/1,73m2 y un coeficiente albúmina/creatinina (CAC) superior a 200 mg/g. El objetivo primario del estudio fue la disminución sostenida en al menos un 50% de la FGe, o el desarrollo en ERT, o la mortalidad derivada de la ERC, o la muerte cardiovascular (MCV).
Para ello, han realizado un ensayo aleatorizado, doble ciego (ECA) y con grupo paralelo en el que han incluido a 4.304 pacientes con ERC, tanto si ésta fuera derivada de DM2 como si no. El 68% de los participantes (2.906) presentaban el diagnóstico de DM2 al inicio del estudio, de los cuales 396 no presentaban ERC derivada de la misma.  El seguimiento medio fue de 2,4 años; y el paciente tipo fue un hombre de 62 años, con una HbA1c de 7,1%, una FGe de 43,1 ml/min/1,73m2 y un CAC de 949mg/g en el que la causa de ERC fue la nefropatía diabética (NDM) (58,3% de los participantes).
Se observó una reducción del objetivo primario conformado por el empeoramiento de la función renal, o la ERT, o la mortalidad renal o la MCV con un Hazard Ratio (HR) de 0,56 (IC 95% 0,45-0,68). Además, los datos arrojaron que el grupo de dapagliflozina 10 mg presentó una disminución de las hospitalizaciones por IC y de MCV , HR 0,71(IC 95% 0,55-0,92), así como un descenso de la mortalidad por cualquier causa (MCC) del 31%; HR 0,69 (IC 95% 0,53-0,88). Se estudió también la necesidad de dializar, de trasplante renal o la mortalidad por causa renal en un objetivo compuesto, demostrando mejora frente a placebo con un HR 0,66 (IC 95% 0,49-0,90).
Los investigadores realizaron (porque estaba especificado previamente) una comparativa entre los pacientes con y sin DM2, demostrando un beneficio similar en ambos sin importar los niveles glucémicos previos.
En conclusión, la dapagliflozina reduce los eventos renales, la mortalidad renal, MCV y MCC tanto en pacientes con DM2 como en pacientes sin ella; posicionando de esta forma al fármaco como una opción altamente recomendable para el tratamiento de la ERC. 
Así, el estudio DAPA-CKD viene a traer el beneficio renal al grupo de los iSLGT y acompaña a los resultados obtenidos por la cangliflozina y que presumiblemente culminará la empagliflozina en el EMPA-KIDNEY (The Study of Heart and Kidney Protection With Empagliflozin) (previsto para junio de 2022), añadiendo otro efecto clase a este grupo. Además, y sin hacer spoiler, estos datos van en consonancia con los obtenidos en el estudio EMPEROR (EMPagliflozin outcomE tRial in Patients With chrOnic heaRt failure), que traeremos al blog en los próximos días.
Muy buenos datos para los iSGLT2.

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