viernes, 25 de septiembre de 2020

EASD 2020: Nuevos subanálisis del estudio EMPEROR

EASD 2020: Nuevos subanálisis del estudio EMPEROR

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Hace escasas semanas presentamos en este blog el estudio EMPEROR  (EMPagliflozin outcomE tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure), realizado con pacientes con diabetes mellitus (DM) y sin DM, que  indicaba que los pacientes que recibieron empagliflozina (en adelante empa) respecto a los que recibieron placebo presentaban una reducción del riesgo combinado de muerte cardiovascular (MCV) o una primera hospitalización por insuficiencia cardiaca (HIC) del 25%, una diferencia que estaba principalmente relacionada con una reducción del riesgo de HIC del 31%. Además, la empa también influyó favorablemente en los dos resultados secundarios: se asoció con un menor número de HIC y con una ralentización del deterioro de la función renal, acompañado de un menor riesgo de eventos renales graves independientemente de la presencia o ausencia de DM.

En el congreso virtual del European Association for the Study of Diabetes (EASD) 2020 han sido presentados los datos de los subanálisis realizados sobre el estudio EMPEROR, la información obtenida para realizar este comentario se basa en las comunicaciones orales expuestas virtualmente.

En los nuevos subanálisis varios aspectos a destacar:
Por una parte, se ha detectado que con empa se reduce un 33% la HIC que precise de la utilización tratamientos inotrópicos o vasopresores. Además se reducen 37% con empa el número de visitas a servicios de urgencias que precisen tratamientos intravenosos por insuficiencia cardíaca (IC) y también se reducen en un 33% los ingresos por IC que precisan atención en unidades de cuidados críticos.

Parece que la empa presenta un comportamiento bidireccional favorable respecto a la clase funcional de IC según la New York Heart Association (NYHA): por una parte enlentece aproximadamente un 30% el empeoramiento de clase funcional y a la vez proporciona una probabilidad del 30% de mejorar de clase funcional.
Respecto a los análisis de resultados de los grupos con DM y sin DM. Empa reduce el tiempo de aparición de HIC o MCV de forma similar en pacientes DM y no DM, p de interacción del 0,57. Para DM se presenta una Hazard Ratio(HR) 0,72 (IC  95%: 0,6-0,87, p 0,0006) y para no DM una HR 0,78 (IC 95% 0,64-0,97; p: 0,022)

Otro dato interesante es que los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) no influyen en el efecto de la empag en el objetivo compuesto primario (MCV+HIC), es decir se obtienen beneficios independientemente del grado de control glucémico.
Si individualizamos cada uno de los componentes del compuesto primario, el efecto es idéntico en la población con DM respecto a la población sin DM tanto en MCV (p de interacción entre DM/no DM: 0,98) como en primera HIC (p de interacción entre DM/no DM: 0,66).

Respecto al compuesto secundario (HIC totales) se reduce de forma análoga en DM y en no DM, p de interacción 0,44, es decir el efecto es similar en ambos grupos. Para DM se presenta un RR 0,65 (IC 95%: 0,5-0,85) y para no DM una RR 0,76(IC 95%: 0,57-1,01).

En cuanto a los resultados renales, es conocido que en los pacientes DM existe un aumento de la tasa de deterioro de la función renal, con empa se enlentece este deterioro renal de forma similar en DM y no DM. En DM se produce un aumento de la tasa de filtración glomerular (FGe) de 2,21 ml por minuto por 1,73 m2 de superficie corporal por año mientras que en no DM el aumento es de 1,27 ml por minuto por 1,73 m2. Este beneficio renal no está relacionado con el estado basal glucémico.
En el compuesto renal (enfermedad renal terminal+disminución de la función renal) se observa un beneficio renal consistente tanto en DM como en no DM. En DM la HR fue de 0,53 (IC 95% 0,31-0,9) y la HR en no DM fue de 0,42(IC  95% 0,19-0.97).
El último tema a mencionar es que empa reduce un 0,16 % los niveles de HbA1c en pacientes con DM pero no reduce la HbA1c en no DM.

En cuanto a seguridad, en consonancia a los estudios ya publicados, no se detectan diferencias significativas respecto a cetoacidosis, ni hipoglucemias graves en no DM, ni depleción de volumen, ni en amputaciones.
Las conclusiones fundamentales: 

*Los pacientes con DM e IC y fracción de eyección reducida (ICFER) presentan más riesgo de IC y de evento renal grave, esto no se ve en prediabetes.
*Empa reduce el riesgo de HIC y retrasa la tasa de deterioro de la función renal de forma similar en DM y en no DM.
*En no DM empa no reduce la HbA1c y no aumenta el riesgo de hipoglucemias.
*Las decisiones relativas al uso de empa para el manejo de la ICFER no deben ser influidas por el estado glucémico del paciente.

https://www.easd.org/sites/default/files/EASD2020_FinalProgramme.pdf

Packer M, Anker SD, Butler J,et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020 Aug 29. doi: DOI: 10.1056/NEJMoa2022190. Epub 29 Aug 2020.


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