miércoles, 18 de marzo de 2020

Asociación del control glucémico deficiente y los costos de atención médica.

Asociación del control glucémico deficiente y los costos de atención médica.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad con un importante impacto económico y un fuerte coste social. Los costos de la DM representan una proporción muy elevada del total del gasto sanitario español. Los estudios de costos presentan una alta variabilidad por sus diferencias metodológicas, por las diferencias entre los sistemas de atención médica y sobre todo el propio desarrollo y eficiencia de los sistemas sanitarios de cada país marcarán diferencias relativas importantes, lo que lleva a resultados no comparables.
Autores copartícipes del artículo que hoy comentamos ya publicaban en un antaño lejano los costos del paciente con DM. Mata el al. en el estudio CODE-2, en el 2002, cuantificó el coste medio por paciente y año de una persona con DM sin complicaciones de 883 euros (€). En el caso de presentar complicaciones microvasculares, el coste anual ascendía a 1.403 € y a 2.021 € en presencia de complicaciones macrovasculares. En caso de que se dieran ambas complicaciones el coste era 2.133€. Según Oliva et al el coste directo de salud de la DM en España, en el 2002, representaba el 6,3 al 7,4% del gasto sanitario público del país. El gasto anual correspondía de 1.290 a 1.476 € y el coste individual de 865 € anual.
En el estudio SECCAID (Spain estimated cost Ciberdem-Cabimer in Diabetes) (costes directos de la DM y de sus complicaciones en España) el coste directo total anual ascendió a 5.809 millones de euros, que representó el 8,2% del gasto sanitario total, de los cuales 2.143 millones son debidos a las complicaciones asociadas a la enfermedad.
Varios estudios han relacionado el control glucémico deficiente con un costo de atención médica más alto y han sugerido que las intervenciones que mejoran el control glucémico pueden ser rentables, porque los gastos de atención médica aumentan exponencialmente cuando el control empeora y con la mayor edad de pacientes.
Hoy comentamos un estudio poblacional (n 100.391) transversal diseñado para estimar y comparar los costos de las personas con diabetes tipo 2 (DM2) según el control glucémico medido por la hemoglobina glucosilada (HbA1c). También se realiza análisis adicionales sobre ingresos hospitalarios y los medicamentos. Los datos se extrajeron de la base de datos del Sistema de Información para el Desarrollo de la Investigación en Atención Primaria (SIDIAP). Todos los pacientes fueron atendidos en el Instituto Catalán de la Salud (ICS) con al menos una medición de HbA1c durante el año 2011.
El control glucémico se midió utilizando el último valor HbA1c registrado del año. Según los niveles de HbA1c, se generaron cuatro categorías: buen control glucémico para HbA1c inferior a 7%; control justo para HbA1c mayor o igual a 7% e inferior a 8%; control glucémico deficiente para HbA1c superior o igual a  8% e inferior a 10%; y un control muy pobre para HbA1c mayor o igual 10%. Presencia o no de complicaciones vasculares, la duración de la DM2 , los grupos de edad y el género.
Los costos directos anuales se analizaron agregando visitas de atención primaria, derivaciones de pacientes a atención especializada, hospitalizaciones, pruebas de diagnóstico, todos los medicamentos para cualquier problema de salud facturado al Sistema Nacional de Salud, tratamiento de diálisis y monitorización de tiras reactivas.
La características de la población a estudio fueron: un 60,1% de los pacientes eran mayores de 65 años, 52% hombres y 7 años de duración de la DM2. En general, el 64% no tenía complicaciones vasculares, mientras que el 16% tuvo ambos tipos de complicaciones.
El costo anual general promedio por persona con DM2 fue de 3.039 euros (€) (desviación estándar-DE- 6.581), aumentando a medida que empeoraba el nivel de HbA1c: 2.843 € (DE 6.233), 3.102 € (DE 7.293), 3.504 € (DE 6.549) y 3.353 € (DE 6.520) en las cohortes con valores de control glucémico de HbA1c menor de7%, mayor o igual a 7 y menor de 8%, mayor o igual a 8% y menor a 10% y mayor o igual a 10%, respectivamente. 
Los resultados cuando se omitieron las complicaciones vasculares (modelo 1) mostraron que las personas con control glucémico justo se asociaron con costos totales más altos, que aumentaron en 147,8 € frente al grupo de control glucémico bueno y 582,3 € más altos en aquellos con un control glucémico muy pobre. 
Cuando se incluyeron complicaciones vasculares (modelo 2), el mayor incremento en costos se observó en el grupo de control glucémico muy pobre, cuyos costos de atención médica fueron 428,3 € más altos que en la cohorte de buen control.
En relación a la duración de la enfermedad, observamos un incremento de costos a mayor duración de la misma. Las personas con control glucémico deficiente se asociaron significativamente con una mayor probabilidad de hospitalización y con mayores costos de hospitalización de 927,5 € (modelo 1) o de 811,1 € (modelo 2).
El componente con el mayor peso en el costo general en todos los grupos fue la hospitalización, seguida de los costos de los medicamentos y las visitas de atención primaria. Esos gastos de tres categorías fueron más bajos en sujetos con control glucémico óptimo y aumentaron en las diferentes cohortes. 
Las limitaciones del estudios son: la falta de variables clínicas (el 20% de los pacientes no tenían HbA1c), en segundo lugar utilizan una submuestra (SIDIAPQ). Finalmente no se registraron los costos de los servicios hospitalarios ambulatorios y las emergencias médicas, incluida la hipoglucemia. Los servicios hospitalarios ambulatorios son más frecuentes en pacientes con complicaciones avanzadas. Esto implica que los costos medios en este estudio podrían subestimarse .

Estudio poblacional que debemos leer con atención para asimilar los muchos datos que presentan y entender los criterios del análisis. Felicidades a nuestro compañero y el grupo redactor. El que la sigue la consigue.

Mata-Cases M, Rodríguez-Sánchez B, Mauricio D, Real J, Vlacho B, Franch-Nadal J, Oliva J. The Association Between Poor Glycemic Control and Health Care Costs in People With Diabetes:  A Population-Based Study. Diabetes Care. 2020 Feb 6. pii: dc190573. doi: 10.2337/dc19-0573.  

Mata M, Antoñanzas F, Tafalla M, Sanz P.  El coste de la Diabetes Mellitus 2 en España: estudio CODE-2. Gac Sanit. 2002 Nov-Dec;16(6):511-20.

Juan Oliva, Félix Lobo, Begoña Molina and Susana Monereo. Direct Health Care Costs of Diabetic Patients in Spain. Diabetes Care 2004 Nov; 27 (11): 2616-2621.         https://doi.org/10.2337/diacare.27.11.2616

Carlos Crespo, Max Brosa, Aitana Soria-Juan, Alfonso Lopez-Alba, Noemí López-Martínez, Bernat Soria. Costes directos de la diabetes mellitus y de sus complicaciones en España (Estudio SECCAID: Spain estimated cost Ciberdem-Cabimer in Diabetes).  Av Diabetol 2013;29(6):182-189 , https://doi.org/10.1016/j.avdiab.2013.07.007


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