La retinopatía diabética (RD) es la complicación que define a la diabetes mellitus (DM), y es a partir de ella sobre la que se han puesto los umbrales de la glucemia a partir de los cuales un paciente tiene DM. Del mismo modo, se la ha relacionado de manera directa con el control glucémico.
Es conocido que la RD se inicia con la conocida como RD no proliferativa (RDNP) con microaneurismas, que sería la forma más leve, a la que se van añadiendo lesiones debidas a la mayor permeabilidad vascular y oclusión (moderada o grave) configurando la RD proliferativa (RDP) con el crecimiento de nuevos vasos en la retina y en la cara posterior del vítreo.
También sabemos que en el embarazo o en la pubertad, o en descensos súbitos de la HbA1c se pueden acelerar este proceso.
La pérdida de visión se debe al edema macular (EM) con pérdida de la visión central; y en la RDP por la creación de nuevos vasos y por la tracción que acompaña a la fibrosis de los tejidos (desprendimiento de la retina) y en el caso que los nuevos vasos sangren generando una hemorragia prerretiniana o vítrea.
Según datos de la Posición de la American Diabetes Association en la RD y según los datos de
metaanálisis recientes a nivel mundial (1980-2008) la prevalencia de RD en los pacientes con DM sería del 35,4% y el 7,5% tendrían una RDP. En general, los factores de riesgo de RD serían la hiperglucemia, la nefropatía, la hipertensión arterial y la dislipemia.
Sabemos por el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) en pacientes con DM tipo 1 (DM1) que en el tratamiento intensivo se redujo la aparición y el desarrollo de la RD (prevención de un 27% frente al brazo convencional). En los pacientes con DM2 recién diagnosticados el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) el cumplimiento del objetivo glucémico reducía el riesgo de RD (35% reducción de la microangipatía de una HbA1c del 9 al 8%). En pacientes evolucionados el ACCORD Eye vino a confirmarlo.
El el UKPDS también mostró como el control de la presión arterial (PA) (de 154 a 144 mmHg) producía una reducción del 37% de las complicaciones microvasculares, incluida la RD, pero no se demostró en el ACCORD Eye Study en pacientes evolucionados (PA 140 mm frente a 120 mmHg).
En cuanto a la dislipemia tanto el Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) y el ACCORD Eye Study, con fenofibrato, mostró un efecto positivo en la progresión de la RD, reduciendo la necesidad de fotocoagulación HR 0.69 (IC 95% CI 0,56–0,84, P = 0,00002).
En dicha posición el ADA apuntó con una evidencia A que el control glucémico intensivo, el control de la PA y de los lípidos, reduce el riesgo de progresión de la RD.
En este sentido hoy traemos aquí un trabajo sobre los predictores de pérdida de la agudeza visual (AV) en pacientes con DM2.
Y es que en la AV del paciente con DM no solo interviene la RD si no todo el globo ocular, de tal modo que desde las cataratas (más frecuente en este colectivo), úlceras corneales por la neuropatía, oclusión venosa retiniana, isquemia arterial retiniana, isquemia del nervio óptico, glaucoma, serían causas de la misma. De tal modo que la pérdida de AV y la ceguera es tres veces más probable en pacientes con DM que en aquellos que no.
La mala visión influye en la calidad de vida y afecta a otras áreas, sean mentales, de movilidad, de riesgo de caídas con lo que se aumentan los costes sanitarios.
*Con este estudio se intenta evaluar la incidencia acumulada a los 4 años de la mala AV y de la ceguera y sus determinantes en una cohorte poblacional con DM2 en la comunidad. El estudio Fremantle Diabetes Study Phase II (FDS2) es un estudio prospectivo y observacional de una población de 157.000 individuos de los que eligió a 1.551 individuos con DM2 entre el 2008-11 de Fremantle en el estado de Australia Occidental.
Los individuos fueron evaluados directamente al inicio y cada dos años mediante cuestionarios de utilización de los servicios de salud, de situación médica, utilización de medicación, situación socioeconómica, demográfica y de estilo de vida. Se les realizó un examen físico por enfermeras entrenadas y la evaluación de la AV.
Se utilizó un sistema estadístico multivariable de regresión logística con la que determinar los predictores de la pérdida de visión, definida como reducción de la AV mediante letras N10 al 4 año de evaluación. Se excluyeron aquellos con pérdida visual con una AV N6/19 y ceguera AV N6/48 al inicio del estudio.
De estos individuos 882 con normal o casi normal visión al inicio tuvieron datos de su AV a los 4 de seguimiento.
Durante un seguimiento medio (rango intercuartil) de 4,1 (4,0-4,4) años de seguimiento la incidencia acumulada de empeoramiento de la visión y de pérdida de la visión fue de 0,9 (n=8) y del 2,9% (n=26) respectivamente. Ningún individuo presentó ceguera en dicho seguimiento y el 1,9% (n=17) mejoraron su AV.
Según un sistema de regresión logística multivariable se encontró que el hábito de fumar al inicio tuvo una tasa de riesgo tipo odds ratio (OR) de 3,17 (IC 95% 1,15–8,76)) de hipoglucemia grave previa de OR 5,59 (IC 95% 1,32–23,61), del cociente a albúmina urinaria/creatinina de OR 1,42 (IC 95% 1,09–1,84) por cada incremento en una unidad en la pérdida de la visión durante el seguimiento.
Este estudio muestra mediante los datos de una muestra representativa de la población con DM2 que el 0,9% con una buena visión desarrolla alteraciones visuales y el 2,9% la pérdida de la visión durante un seguimiento de 4 años. De todos los factores el principal sería el de la hipoglucemia grave que incrementaría la probabilidad de pérdida de agudeza visual y de visión entre 3 y 5 veces respectivamente. El hábito tabáquico es un riesgo conocido que en recientes metaanálisis lo han asociado con el aumento del riesgo de cataratas, de glaucoma y de la degeneración macular relacionada con la edad. El ratio albumina/creatinina ha demostrado estar relacionada con el riesgo de RD , edema macular y pérdida de fibras nerviosas en la retina.
De lo que se concluye que el cese del hábito tabáquico y la actuaciones que permitan prevenir las hipoglucemias graves y la enfermedad renal al margen de prevenir y mejorar otros órganos relacionados con esta enfermedad, permiten prevenir la pérdida visual en pacientes con DM2.
Como limitaciones los autores se lamentan que el estudio no utiliza el ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) para estandarizar la evaluación visual.
Drinkwater JJ, Davis TME, Davis WA. Incidence and predictors of vision loss complicating type 2 diabetes: The Fremantle Diabetes Study Phase II. J Diabetes Complications. 2020 Feb 22:107560. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2020.107560. [Epub ahead of print]
Solomon SD, Chew E, Duh EJ, Sobrin L, Sun JK, VanderBeek BL, Wykoff CC Gardner TW. Diabetic Retinopathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017 Mar;40(3):412-418. doi: 10.2337/dc16-2641.
No hay comentarios:
Publicar un comentario