miércoles, 8 de enero de 2020

¿Podemos decantarnos por algún anticoagulante en nuestros pacientes con DM2?

Eficacia y seguridad de rivaroxaban y warfarina en pacientes con diabetes tipo 2 y fibrilación auricular no valvular

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Es común en nuestro medio, que entre las comorbilidades que podemos hallar en nuestros pacientes con diabetes tipo 2 (DM2), se encuentre la fibrilación auricular no valvular (FANV). El meta-análisis Xiong Z, et al (Front Physiol. 2018) sugiere que los pacientes con DM2 presentan un 49% más de riesgo de desarrollar FANV que los pacientes sin diabetes (DM). A día de hoy, existen en el mercado diversas opciones terapéuticas a la hora de tratar la FANV; sin embargo la adecuación de las mismas a las comorbilidades asociadas (en este caso la DM2) ha sido escasamente estudiada y no queda reflejada en las Guías de Práctica Clínica (GPC).
Los datos obtenidos del análisis de subgrupos de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) como Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation (ROCKET AF) muestran que el inhibidor oral del factor Xa, el rivaroxaban, es seguro y eficaz en los pacientes con DM2 y FANV. Además, el análisis post hoc del mismo, mostró que el rivaroxaban reducía el riesgo de la variable compuesta por accidente cerebrovascular (AVC), embolia sistémica, muerte cardiovascular (MCV) e infarto de miocardio (IAM) en comparación con warfarina en la cohorte con DM2.
A raíz de aquel análisis post hoc sobre ROCKET AF trial, los autores del estudio que hoy trabajamos, han realizado un análisis sobre la eficacia de rivaroxaban frente a warfarina en la prevención de eventos cardiovasculares mayores (los “MACE”, EvCV) sobre pacientes con DM2 y FANV. -Recordamos que aunque en países como EE.UU. el uso de fármacos Antivitamina K está copado por warfarina y no por acenocumarol como en España, sus resultados son extrapolables en su mayoría-. Para ello, han realizado un estudio retrospectivo sobre 24.646 pacientes con DM2 y FANV de la base de datos Truven MarketScan de EE.UU. desde noviembre de 2012 hasta diciembre de 2017. Del total, 10.700 tomaban rivaroxaban (24,1% en dosis reducida) y 13.946 warfarina. El 63,7% eran varones, la mediana de edad fue de 70 años (62-79) y el seguimiento medio disponible fue de 1,4 años (0,6-2,7). La mediana de la puntuación en  la escala CHA2DS2-VASc era 4 (3-5).
Se tomaron como eventos principales la variable compuesta por AVC no fatal e IAM (denominado “MACE” -EvCV- en estudio aunque no incluyen los eventos de mortalidad); y los eventos MALE (eventos adversos de las extremidades) definidos como amputación (AEII) mayor o necesidad de revascularización de un miembro. La variable principal de seguridad en el estudio fue la tasa de hemorragia mayor intracraneal o gastrointestinal.
El riesgo de EvCV fue menor en el grupo de rivaroxaban que en el de warfarina con un Hazard Ratio (HR) de 0,75 (IC 95% 0,59-0,96).  EL estudio también arrojó resultados favorables, aunque no significativos, para el grupo de rivaroxaban en tasas de AVC isquémicos y de IAM, HR 0,83 (IC 95% 0,59-1,17) y 0,77 (IC 95% 0,56-1,06) respectivamente. Las tasas de MALE ("Major Adverse Limb Events"/ eventos adversos de las extremidades)  fueron de 0,19 por cada 100 personas-año para rivaroxaban y de 0,75 por cada 100 personas-año para warfarina (HR 0,37; IC 95% 0,21-0,65), apoyándose principalmente en una mejora de la AEII mayor para el primero (HR 0,20; IC 95% 0,06-0,69). Por otro lado, los resultados del presente estudio demuestran la seguridad de ambos fármacos con tasas similares de sangrado intracraneal y gastrointestinal (HR 0,95; IC 95% 0,79-1,15).
En conjunto, el análisis sugiere que en pacientes con DM2 y FANV, rivaroxaban es más favorable que warfarina a la hora de anticoagular, obteniendo una reducción del 25% en MACE (sin incluir mortalidad) y del 63% en MALE; con una tasa de sangrado similar en ambos.
Los autores destacan como puntos fuertes del estudio el número de pacientes incluidos, la cantidad de pacientes que tomaban rivaroxaban, y que los resultados obtenidos son similares a los arrojados en otros estudios. Aunque ellos mismos no lo destacan, resulta favorable ver la distribución similar de fármacos antidiabéticos que tienen ambos grupos, eliminando así la duda que puede surgir sobre la autoría de esta mejora en los eventos. Por otro lado, se trata de un estudio retrospectivo con un escaso seguimiento y que no incluye las variables de mortalidad por problemas en la metodología a la hora de recoger datos. Los propios autores entienden esto como limitaciones en la propia validez interna.
Aunque los resultados de este estudio son muy favorables y son comparables a otros subanálisis previamente realizados, debemos ser cautos en este sentido. Estos datos obtenidos son el resultado del subanálisis de un estudio que no tenía este objetivo como propio, o de un estudio retrospectivo sobre una base concreta de pacientes. Por tanto, deberán ser estudios experimentales  ulteriores con todos los anticoagulantes de acción directa los que hagan que podamos responder a la primera pregunta realizada en este post:
-¿Podemos decantarnos por algún anticoagulante en nuestros pacientes con DM2? 
-A día de hoy no, pero puede que en un futuro cercano.


Baker WL, Beyer-Westendorf J, Bunz TJ, Eriksson D, Meinecke AK, Sood N, Coleman CI. Effectiveness and safety of rivaroxaban and warfarin for prevention of major adverse cardiovascular or limb events in patients with non-valvular atrial fibrillation and type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2019 Sep;21(9):2107-2114. DOI: 10.1111/dom.13787.


Bansilal S, Bloomgarden Z, Halperin JL, Hellkamp AS, et al. Efficacy and safety of rivaroxaban in patients with diabetes and nonvalvular atrial fibrillation: the Rivaroxaban Once-daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF Trial). Am Heart J. 2015 Oct;170(4):675-682.e8. DOI: 10.1016/j.ahj.2015.07.006.

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