jueves, 10 de marzo de 2016

Evaluación de las hipoglucemias graves en el mundo real

Evaluación de las hipoglucemias graves en el mundo real

El contrapunto de ajustar el control glucémico para alcanzar el buen control metabólico es que existan hipoglucemias. Las hipoglucemias son causa de efectos adversos agudos y crónicos en los pacientes con diabetes (DM) pero, sin embargo, en muchas ocasiones no somos conscientes de ellas, sobre todo en los pacientes de mayor edad. Unos pacientes, que sorprendentemente son los que tendrían mejores y más ajustados controles metabólicos, como hemos visto en post anteriores.
En un estudio a partir de las  historias clínicas de Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) en el que se identificó a los mayores de 65 años atendidos de Medicare entre 1999-2011  mostró como la  tendencia de ingresos por hiperglucemia cayó un 38,6% (de 114 a 70 ingresos por 100 000 persona/año), mientras que los ingresos por hipoglucemias se incrementaron un 11,7% ( de 94 a 105 ingresos por 100 000 personas/año). Lo que indicó que a partir de una cierta edad el problema fundamental no es la hiperglucemia si no la hipoglucemia.
Este estudio que comentamos es también un estudio observacional de cohortes (917.440 adultos con DM) seguidos entre el 2005-11 de la cohorte del SUrveillance, PREvention, and ManagEment of Diabetes Mellitus (SUPREME-DM), la segunda más importante cohorte de pacientes con DM en EEUU tras la de los Veterans Administration en la que se cuantificó las hipoglucemias graves que requirieron intervención médica. Las tasas de  hipoglucemia grave se identificaron a partir de los códigos CD-9 de los informes electrónicos de los servicios de urgencias y de los pacientes ingresados, según la edad, sexo, comorbilidad, niveles de HbA1c y tipo de medicación utilizada.
Según éste, las tasas anuales de hipoglucemia grave fueron de 1,4 a 1,6 por 100 personas y año. Algo que contrasta con las tasas publicadas a partir de los grandes ensayos clínicos aleatorizados (ECA) conocidos, como el  Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), el Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE), o el Outcome Reduction With Initial Glargine Intervention (ORIGIN) que fueron del  0,3 a 1,0 hipoglucemias graves por 100 personas y año.
Las tasas fueron más altas entre las personas mayores, las que presentaban enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cardiovascular, depresión, niveles altos de HbA1c, y en los que utilizaban insulina, secretagogos o β-bloqueadores (p inferior a 0,001 en todos ellos). Los cambios en los episodios de hipoglucemia a lo largo del tiempo no fueron clínicamente significativos a nivel global, pero sí en subgrupos como en aquellos con enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad cardiovascular. Las tasas de hipoglucemias graves fueron también más comunes entre los pacientes más jóvenes (probablemente por la influencia de la DM tipo 1) además de los más viejos.
La tendencia en las tasas de hipoglucemias graves fue del 1,59 por100 personas y año en el  2006 a  1,37/100 personas y año en el 2010, con lo que no se indica tendencia significativa alguna (P = 0,15). Tampoco hubo cambios de tendencia según el sexo.
Que hubieran tasas más altas de hipoglucemias graves en aquellos con niveles más elevados de HbA1c pudiera deberse a que estos niveles fueran previos a la intensificación del tratamiento, a que existiera una alta variabilidad glucémica o a un mal cumplimiento terapéutico. Por otro lado, las hipoglucemias en los pacientes que utilizaban insulinas fueron hasta 10-12 veces más frecuentes que aquellos  que  utilizaban fármacos orales no secretagogos y 5 veces más frecuentes que con los secretagogos (sulfonilureas).
Concluyen que el riesgo de hipoglucemia grave que precisó atención médica es significativamente más alta en ciertos subgrupos de pacientes y más alta que las detectadas en los grandes ECA. Es común entre los pacientes que se tratan con insulina, secretagotos (sulfonilureas o metiglinidas) o fármacos betabloqueantes.

Pathak RD, Schroeder EB, Seaquist ER, Zeng C, Lafata JE, Thomas A, Desai J, Waitzfelder B, et al  SUPREME-DM Study Group. Severe Hypoglycemia Requiring Medical Intervention in a Large Cohort of Adults With Diabetes Receiving Care in U.S. Integrated Health Care Delivery Systems: 2005-2011. Diabetes Care. 2016 Mar;39(3):363-70. doi: 10.2337/dc15-0858. Epub 2015 Dec 17.


Lipska KJ, Ross JS, Wang Y, Inzucchi SE, Minges K, Karter AJ, et al. National Trends in US Hospital Admissions for Hyperglycemia and Hypoglycemia Among Medicare Beneficiaries, 1999 to 2011. JAMA Intern Med. 2014 May 17. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.1824. [Epub ahead of print]