domingo, 29 de diciembre de 2013

Guía de Práctica Clínica para el manejo del anciano con diabetes tipo 2 de la IDF

Guía de Práctica Clínica para el manejo del anciano con diabetes tipo 2 de la IDF

La International Diabetes Federation (IDF) dentro de su producción periódica de Guías de Práctica Clínica (GPC) ha publicado una para el manejo de las personas mayores con diabetes tipo 2 (DM2). Como hemos visto, de un tiempo a esta parte, ha surgido la preocupación por este estrato de edad y prácticamente todas las organizaciones relacionadas con esta patología han publicado sus recomendaciones.  La IDF, por su parte, y tras su última GPC (Global Guideline for Type 2 Diabetes) del año pasado, no podía dejar pasar la ocasión de profundizar en esta área específica de la DM2, dado las particularidades de estos individuos con DM2 relativos a sus características de  dependencia, funcionalidad, fragilidad, comorbilidad, alteración cognitiva/demencia o esperanza de vida.
Y es que es un tema que adquiere gran importancia, pues son conscientes de que la cantidad de  personas mayores de 60 años van aumentando, al tiempo que las personas jóvenes van disminuyendo, en los países occidentales. Así, se calcula que el porcentaje por encima de esta edad aumentará del 15 al 25% en el 2050, lo que supondrá un reto para los sistemas sanitarios.
 Abordan capítulos relacionados con la calidad de la atención, la funcionalidad del anciano, la evaluación de los procedimientos que se le aplican, cribado, diagnóstico y prevención. La actividad física, la nutrición, los autocuidados y el autoanálisis glucémico. El riesgo cardiovascular. El manejo de los objetivos glucémicos, tensionales, lipídicos, o cuando existe una insuficiencia renal. El cuidado y el cribado de la visión, de los pies, de la neuropatía. Aspectos relativos a la vida sexual, de la depresión, del accidente vásculocerebral, de las hipoglucemias, las caídas, la evaluación y el control del dolor, hasta llegar al manejo en el final de la vida.
Y es que como puntos importantes debe hacerse una estratificación del riesgo del anciano DM2 que incluya el estatus funcional, el riesgo de hipoglucemias, caídas y dolor, estado de comorbilidad y/o fragilidad (que sitúan en el 25% de los ancianos) y esperanza de vida, incluyendo los cuidados paliativos.
La primera categoría (cat 1º), en la que se incluyen el anciano independiente sin mermas en las actividades que necesita para su vida diaria, y que no precisa ayuda externa. En éste pueden existir otras comorbilidades que influyan en el manejo de su DM2.
En la categoría segunda (cat 2º), en la que el anciano es dependiente por pérdida de función, empeoramiento de su calidad de vida y que precisa ayuda para sus actividades diarias. Estos tienen riesgo de ingreso en centros geriátricos. A su vez se dividen en dos subcategorías, la cat 2º A, el frágil, que tiene una combinación de síntomas que incluyen, pérdida de peso, astenia, restricción de la movilidad y fuerza, riesgo de caídas y riesgo de institucionalización.
Y, la subcategoría cat 2º B, o con demencia, o con alteraciones cognitivas que el impiden el cuidado de ellos mismos. En estas categorías se recomienda relajar los objetivos glucémicos, simplificar los tratamientos, utilizar fármacos con bajo riesgo de hipoglucemias, educación familiar y establecer estrategias específicas de comunicación.
La última categoría (cat 3º) , o la del final de la vida, cuando la esperanza de vida es inferior a un año. En ésta los objetivos cambian, se desplaza el objetivo glucémico  por el del control del dolor, de la deshidratación, de la retirada de medicación…que se convierten en prioridades.
Queda claro, por tanto,  que existiría una individualización de los objetivos glucémicos según el estado funcional del anciano, de la comorbilidad, del riesgo cardiovascular, de la historia de hipoglucemias y de las complicaciones microvasculares.  Se debe iniciar el tratamiento con mesura y continuar poco a poco (“start low and go slow”), haciendo cambios trimestrales. Considerar siempre la retirada de medicación ante la falta de eficacia, el coste y el riesgo (hipoglucemia, peso, alteración renal…) de la medicación .  
En la cat 1º plantean objetivos de HbA1c  entre 7,0-7,5% / 53-59 mmol/mol, e iniciar tratamiento con metformina (MET), a menos que exista enfermedad renal o contraindicaciones. Control de la función renal. Las sulfonilureas (SU) pueden utilizarse si no se toleran o está contraindicada la MET, pero utilizar aquellas con menor riesgo de hipoglucemias.  Evitar la glibenclamida (glyburide). Los inhibidores de la dipeptidil dipeptidasea 4 (DPP-4) pueden ser una alternativa válida. Las glinidas se pueden utilizar si existe una hiperglucemia postprandial y los hábitos alimenticios son erráticos, pero pueden interaccionar con ciertas medicaciones (betabloqueantes, salicilatos, AINE, macrólidos, IECA…).
En el segundo nivel se puede añadir una SU a la MET si los objetivos no se alcanzan. Alternativamente, un inhibidor de DPP-4.  Si los antidiabéticos orales no se toleran valorar la utilización de insulina basal (ISN b).
En el tercer nivel, se incluyen la triple terapia,  la insulina basal (NPH, glargina, o detemir) o premezclada (bifásica) o los análogos de los receptores Glucagon-like peptido-1 (GLP-1) .
En la cat 2º los objetivos glucémicos se establecen en HbA1c 7,0-8,0% / 53-64 mmol/mol. En la subcategoría cat 2º A o frágil el HbA1c podrá llegar a 8,5% / 70 mmol/mol, evitando ADO que produzcan problemas gastrointestinales o pérdida de peso. La INS tendría efectos anabólicos beneficiosos. En la cat 2º B o con demencia también la HbA1c podrá llegar a 8,5% / 70 mmol/mol. En la cat 3º el objetivo es evitar la hiperglucemia sintomática, evitando las hipoglucemias pero considerando la retirada de medicación incluida la INS en el estadio terminal.
Un buen documento que puede descargarse libremente.

INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION MANAGING OLDER PEOPLE WITH TYPE 2 DIABETES GLOBAL GUIDELINE 

1 comentario:

Xavier Cos dijo...

La publicacion de este nuevo documento invita a una reflexión en relacion a la actitud clinica respecto a los pacientes con DM2 en edades avanzadas y con presencia de comorbilidades que a menudo nos marcan el planteamiento terapeutico.
Voy a leer algunos de los capitulos y tambien me gustaria observar si existen diferencias sustanciales con las publicadas hace escasamente un año a nivel europeo, con el Prof Sinclair como responsable del documento.
Seguramente las recomendaciones en las que nuestro grupo esta trabajando reflejaran estos aspectos de manejo clinico y de actitud terapeutica.
Como grupo seria interesante impulsar un grupo de compañeros que trabajaran en este area.