viernes, 3 de enero de 2014

La Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial del Eighth Joint National Committee (JNC 8)

La Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial del Eighth Joint National Committee (JNC 8)

Recientemente ha salido publicada la Guía de Práctica Clínica del Eighth Joint National Committee (JNC 8) de la American Medical Association (JAMA), que a diferencia de su homónima de la American Society of Hypertension (ASH) y de la  International Society of Hypertension (ISH),  ha supuestos un cierto revuelo por los cambios que se han producido con respecto a las versiones previas. Los cambios básicamente han sido relativos a los criterios diagnósticos y de control de la hipertensión arterial (HTA) en mayores de 60 años (150/90 mm Hg, recomendación A) en base a los resultados de los estudios HYVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH, y CARDIO-SIS, y a las recomendaciones para el inicio del tratamiento y la evaluación de los pacientes con HTA. En este aspecto, aquellos pacientes a quienes el ajuste de la medicación se hizo con los criterios anteriores (140 mmHg) más estrictos (JNC 7) señalan que no debe modificarse al no existir evidencias de efectos adversos, aunque con estos objetivos no se evidencien beneficios claros.
En la línea de las actuales GPC el documento del JNC-8 intenta responder a una serie de preguntas relacionadas con la HTA. Unas preguntas que han sido identificados mediante el sistema Delphi referentes a los límites del diagnóstico, el tratamiento, y los objetivos. Para ello hacen una revisión de la evidencia según las características de los pacientes y excluyendo aquellos ensayos clínicos -ECAs- con menos de 100 individuos o con una duración menor a un año. Con ello se intentan ajustar las incertidumbres de la evidencia a lo realmente demostrado reduciendo la influencia de la opinión de expertos en temas donde la evidencia es escasa.
Nueve recomendaciones para responder a tres preguntas: 1.- ¿Cúal es el umbral de tensión arterial  (TA) a partir del cual se debe iniciar el tratamiento farmacológico que se relacione con mejoras los resultados de salud?. 2 .- ¿Qué medicamentos se relacionan específicamente con mejoras en los resultados de salud? Y 3.- ¿Qué diferencias existen entre ellos según beneficios y efectos adversos? 
En menores de 60 años se iniciará tratamiento farmacológico cuando la TAD sea igual o superior a 90 mmHg pues reduce los eventos cerebrovasculares (AVC), la insuficiencia cardíaca (IC) y la mortalidad global.
Se recomienda en menores de 60 años iniciar tratamiento farmacológico en TAS iguales o superiores a 140 mmHg con el objetivo de mantener la TA por debajo de este umbral (recomendación 3), aunque esta recomendación es por opinión de expertos (grado E), no así por encima de esta edad (recomendación 1).
No encuentran evidencias en aquellos individuos con enfermedad renal crónica (ERC) menores de 70 años en que mantener TA iguales o inferiores 130/80 mmHg supongan beneficios en mortalidad global, cardiovascular o  cerebrovascular en comparación con objetivos menos estrictos como 140/90 mmHg. Algo parecido existen sobre  los beneficios sobre la progresión de la ERC. En el individuo mayor de 18 años con diabetes tipo 2 (DM2) se recomienda iniciar tratamiento farmacológico con el objetivo de mantener una TA inferior a 140/90 mmHg, aunque ello se recomienda en base a la opinión de expertos (recomendación 5). Lo que nos vuelve a demostrar las escasas evidencias que existen sobre los umbrales de la TA del DM2;  pues en  los ECA conocidos (SHEP, Syst-Eur, and UKPDS) el umbral es mayor (150 mm Hg), no existiendo (leo) aquellos ECA que comparen 140 mm Hg con 150 mm Hg en este colectivo. Sí que es cierto que el ACCORD-BP comparó un grupo con objetivos inferiores a 140 mm Hg frente a otro más estricto (inferior a 120 mm Hg) con parecidos resultados en los objetivos primarios.
A su vez el grupo de expertos recomienda los mismos objetivos en TAD con DM2 que aquellos sin la DM2 (inferior 90 mmHg). No encontraron suficientes evidencias para mantener objetivos más estrictos (inferior a 80 mmHg). Tampoco existen estudios que comparen ambos umbrales en los DM2.
Según la recomendación 6, en población de raza no negra, incluida la que tiene DM, el tratamiento farmacológico inicial debería incluir o diuréticos tiazídicos, o bloqueador de los canales del calcio (BCC), IECA, o ARA2 (B). Todos ellos tendrían parecidos efectos sobre la mortalidad, sobre los AVC, CV o sobre los resultados renales. No, sin embargo, en la IC donde las tiazidas fueron más efectivas que los BCC o los IECA, y a su vez  los IECA más efectivos que los BCC.
Al parecer el panel de expertos no recomienda los betabloqueadores como tratamiento inicial de la HTA.
En aquellos de raza negra incluidos los DM, el tratamiento farmacológico inicial debería ser un diurético tiazídico o un BCC (B en población de raza negra, y C si tuvieran DM).
En conclusión, se relajan los objetivos apuntados en la GPC JNC-7 (2003) tanto en el diagnóstico como en el inicio del tratamiento antihipertensivo en pacientes mayores y en aquellos menores de 60 años pero que tengan a su vez DM o ERC. Se consolida a los clásicos diuréticos tiazídicos en el tratamiento inicial en la mayoría de pacientes, siendo el resto alternativas válidas (BCC, IECA, ARA2), y dejando a los betabloqueantes en segundo lugar.

Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypertension in the Community A Statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. The Journal of Clinical Hypertension 2013 

James PA, Oparil S, CarteR BL, et al .  2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. Published online December 18, 2013. doi:10.1001/jama.2013.284427