viernes, 10 de junio de 2011

La HbA1c como predictor de mortalidad en pacientes de alto riesgo cardiovascular

La HbA1c como predictor de mortalidad en pacientes de alto riesgo cardiovascular


La HbA1c es un parámetro utilizado clásicamente para el control metabólico del diabético (DM2) y últimamente ha sido introducido en el diagnóstico habida cuenta su valor predictivo de enfermedad microvascular. Sin embargo, como hemos visto en otros post (Selvin et al) con el estudio Atherosclerosis Risk In Communities study (ya comentado) en pacientes no diabéticos la HbA1c es un potente predictor de DM2 en el futuro, de enfermedad cardiovascular (ECV) y de la mortalidad en general. Teniendo, a su vez, la HbA1c un valor predictivo superior a la glucosa basal (GB). El estudio que comentamos, el Ludwigshafen Risk and Cardiovascular (LURIC) health study, abunda en más de lo mismo, e investigan el valor predictivo de ambos parámetros (HbA1c, GB) en todo tipo de mortalidad CV en pacientes de raza blanca no diabéticos a los que se habían practicado una coronariografía (la mayoría tenían enfermedad arterial coronaria -EAC). Y secundariamente, estudiaron la relación de la HbA1c y la mortalidad por cáncer y la coomorbilidad asociada con los estados hipoglucémicos que pudieran estar implicados con el incremento de la mortalidad.
Se captaron a 3316 pacientes entre julio de 1997 y enero del 200 en el Ludwigshafen Heart Center de Alemania con los criterios de inclusión el haberse sometido a una coronariografía por dolor torácico y/o por tests sugestivos de isquemia miocárdica, pero sin encontrarse con un síndrome coronario agudo (SCA), y se excluyeron a los pacientes DM2. Quedando a final 2686 individuos, a los que se les diagnosticó EAC si la coronariografía mostró estenosis de más del 50% de alguna coronaria. El test de tolerancia oral a la glucosa (SOG) se realizó en 1772 individuos con GB inferior a 126 mg/dL. Se utilizó, además, el índice de comorbilidad de Charlson, y los niveles de actividad física de los pacientes, para evaluar estas condiciones. El rango entre 5.5–5.9% de la HbA1c fue utilizado como patrón al ser el más numeroso y estableciendo a partir de este 5 categorías. La duración media (SD) por todas las causas y por mortalidad por cáncer fue de 7.54 ± 2.1 años. Se observó que había una correlación significativa entre la HbA1c y la GB (r = 0.470; P inferior 0.001) y que la hipertensión arterial (HTA) se asoció a los valores más altos de HbA1c.
Se diagnosticaron 468 (17.4%) nuevos DM2 en base a la GB y la SOG, existiendo una fuerte asociación entre los niveles de HbA1c y el riesgo de debut diabético. No encontrando relación entre la EAC (el 60% de individuos) y la HbA1c, pero sí con el índice de coomorbilidad de Charlson. De las 508 muertes (18.9%) en el período estudiado, 299 (58.9%) fueron por EC y 79 (15.6%) por cáncer. Todos los pacientes con HbA1c superior al rango patrón (5.5-5.9%) tuvieron mayor riesgo de muerte de cualquier causa.
También como el estudio de Currie et al se mostró una tendencia de la mortalidad en “J” en relación a la HbA1c y un incremento de la mortalidad por cáncer relacionado con de la HbA1c –pero no la GB- . Se concluye que en pacientes no diabéticos de alto riesgo cardiovascular (o que tienen EAC) la HbA1c se un potente predictor de cualquier causa de mortalidad, sea cardiovascular o neoplásica, tendiendo a una gráfica de “J” y siendo independiente de la GB. Y por último la HbA1c es un potente predictor de riesgo de nuevos casos de DM2. Algo por otra parte conocido.
Si bien es cierto que este estudio tiene la fortaleza de homogeneizar el riego cardiovascular de los participantes al contar todos ellos con coronariografía, tiene las limitaciones habituales de ser un estudio observacional y circunscrito a la raza blanca. Existiría, además una cierta falta de potencia en relación con los resultados de la GB debido a que el número de participantes del subgrupo con HbA1c inferior al intervalo patrón fue muy limitado.

Silbernagel G, Grammer TB, Winkelmann BR, Boehm BO, März W.
. Glycated Hemoglobin Predicts All-Cause, Cardiovascular, and Cancer Mortality in PeopleWithout a History of Diabetes Undergoing Coronary Angiography.
Diabetes Care 34:1355–1361, 2011