Hace unos meses comentábamos en este Blog un artículo que, aunque de 2020, traía algo de luz sobre la necesidad de ajustar los objetivos glucémicos (medidos mediante HbA1c) en las personas con diabetes tipo 2 (DM2). En palabras de nuestro redactor, el Dr. Díez Espino: “En definitiva, es posible que ante los avances terapéuticos con fármacos que no solo no se relacionan con hipoglucemia, sino que reducen eventos cardiovasculares, renales e insuficiencia cardiaca y forman parte del tratamiento directo de estas complicaciones, efectivos en la reducción de peso, junto con el uso más generalizado de los sistemas de monitorización continua de glucosa (MCG) se nos abran expectativas para mantener HbA1c <7% a nuestros pacientes el mayor tiempo posible, desde el diagnóstico y fuera del riesgo de hipoglucemia”.
Pues bien, hace escasos dos meses se publicaba en Diabetes Care el artículo “Glucose Control, Sulfonylureas, and Insulin Treatment in Older Adults With Type 2 Diabetes and Risk of Falls and Fractures: An Observational Study.” Se trata de un estudio observacional británico que analizó a más de 21.000 adultos mayores (≥70 años) con DM2 para evaluar si mantener una HbA1c <7% mientras se usan sulfonilureas o insulina (INS) aumenta el riesgo de caídas o fracturas que requieran hospitalización. Tras un seguimiento medio de unos 5 años, no se encontraron diferencias significativas en el riesgo de caídas, fracturas o el compuesto de ambos entre los tratados intensivamente y los no tratados, aunque la hipoglucemia severa sí se asoció con mayor probabilidad de caída. Los autores concluyen que el control glucémico intensivo con estos fármacos no incrementa sustancialmente el riesgo de caídas o fracturas en este grupo, pero recomiendan individualizar objetivos y vigilar la hipoglucemia. (Sigue leyendo...)
El artículo que hoy comentamos es una carta al hilo del artículo anterior donde los autores analizan los riesgos y beneficios del control glucémico intensivo y valoran el cambio de paradigma de las guías hacia objetivos de HbA1c más flexibles en pacientes frágiles y la necesidad de ir más allá de la mortalidad e hipoglucemias como únicos desenlaces de interés.
Repasan que los autores del estudio de Diabetes Care no encontraron aumento del riesgo de hospitalización por caídas o fracturas en el grupo de control estricto (HR 1,04; IC 95% 0,96-1,11), y que el riesgo absoluto de hospitalización por caídas aumentó con la edad de forma similar en ambos grupos. Remarcan que sí se asoció de forma independiente hipoglucemias con caídas, pero no una HbA1c <7% sostenida.
Proponen cambiar el foco entre la dicotomía “control estricto” o “control laxo” y comenzar a hablar de una evaluación más amplia del bienestar y la funcionalidad considerando como objetivos la calidad de vida, la autonomía, las caídas, la carga terapéutica… Argumentan que el concepto de “sobretratamiento” se emplea de forma muy rígida equiparando niveles bajos de HbA1c con un riesgo clínico inaceptable, cuando en muchos casos puede suponer un tratamiento individualizado y bien tolerado. Defienden que la evidencia actual no justifica estigmatizar valores de HbA1c <7% per se, sino que hay que valorar la fragilidad, la historia clínica completa, los fármacos y la presencia o no de efectos adversos.
Finalmente, los autores llaman a evitar un enfoque “paternalista” o excesivamente normativo de las guías clínicas. Consideran que el control glucémico debería ser una herramienta al servicio de la salud global y no un fin en sí mismo, y abogan por un equilibrio entre seguridad, sencillez terapéutica y personalización en lugar de umbrales rígidos de HbA1c.
Individualizar, individualizar, individualizar.
Cuídense.
Christiaens A, Sheppard JP. Risks of Tight Glucose Control in Older Adults: Time to Focus Beyond Mortality. Diabetes Care. 2025 Oct 1;48(10):1716-1718. doi: 10.2337/dci25-0068. PMID: 40971646.
Shabnam S, Ling S, Gillies C, Zaccardi F, Choudhary P, Khunti K, Seidu S. Glucose Control, Sulfonylureas, and Insulin Treatment in Older Adults With Type 2 Diabetes and Risk of Falls and Fractures: An Observational Study. Diabetes Care. 2025 Oct 1;48(10):1744-1751. doi: 10.2337/dc25-0517. PMID: 40532134.
2 comentarios:
De acuerdo con tu reflexión pero me gustaría debatir. Si en el estudio que mencionas sobre el manejo intensivo en personas con DM a base fármacos capaces de generar hipoglucemias graves como insulina y SU no se vieron diferencias significativas en lo que respecta al riesgo de caídas, fracturas o el compuesto de ambos, con los nuevos fármacos iSGLT2, GLP1 etc, que no causan ese efecto hipoglucemiante, ¿Consideras que los resultados serían equiparables? En mi humilde opinión, como decimos siempre, hay que individualizar según criterios de fragilidad pero por norma general mi manejo es usarlo en la mayoría de las personas por el equilibrio entre beneficios y prejuicios a nivel cardiovascular renal y metabólico de estos fármacos que se recomiendan en la actualidad.
Resultados esperanzadores en lo que al manejo de la DM se refiere. Podría ser interesante realizar un nuevo seguimiento prospectivo dado que el uso de fármacos como iSGLT2 y GLP1 ya está más interiorizado no solo en aquellos profesionales más sensibilizados al manejo de la DM. Podríamos encontrar aún mejores resultados. ¿Habéis visto diferencias en función de la Comunidad autónoma en la que trabaja el investigador?
En cuanto a las debilidades, comentas que no se tuvieron en cuenta criterios como comorbilidades. Es una limitación que podría justificar el no uso de metformina en ciertos casos. ¿Valoráis realizar un nuevo estudio que analice estos criterios a fondo?
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