Comentario del Dr. Manuel Ruiz Quintero (@maruizquintero)
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) continúan siendo la principal causa de mortalidad mundial. Afectan a ambos sexos, pero las diferencias biológicas, hormonales y sociales influyen en la presentación, progresión y respuesta terapéutica entre hombres y mujeres. Sin embargo, las mujeres siguen estando subrepresentadas en los ensayos clínicos cardiovasculares, lo que limita la generalización de los resultados y contribuye a desigualdades en el manejo y pronóstico.
Presentamos una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados publicados entre 2017 y 2023 para evaluar la representación femenina y sus determinantes, considerando el tipo de intervención, patrocinio, localización, edad y enfermedad cardiovascular abordada. (Sigue leyendo...)
Se revisaron ensayos clínicos registrados en ClinicalTrials.gov entre enero de 2017 y diciembre de 2023. Se incluyeron estudios en adultos con enfermedades ECV: accidente cerebrovascular (ACV), arritmia, cardiopatía coronaria (CI), síndrome coronario agudo (SCA), hipertensión pulmonar (HP), insuficiencia cardíaca (IC), hipertensión (HTA), diabetes mellitus (DM), dislipidemia (DL), obesidad (OB) o resultados múltiples y datos disponibles sobre sexo de los participantes.
Fueron criterios de exclusión, enfermedades fuera de las 10 ECV predefinidas, ensayos con menos de 20 participantes, falta de información sobre proporción por sexo y edad <18 años.
Las intervenciones se clasificaron en farmacológicas, de dispositivo, de estilo de vida, procedimentales o mixtas. Los patrocinadores se agruparon en industria, instituciones académicas, gobierno o combinaciones.
Para evaluar la equidad en la representación, se calculó la razón mujeres/hombres (M/H) para cada ensayo; así como la Proporción de Participación Relativa (PPR), definida como la proporción de mujeres inscritas dividida por la proporción de mujeres afectadas por la enfermedad en la población general. Así, PPR = 1 supone una representación proporcional. PPR < 0,8: infrarepresentación. PPR > 1,2: sobrerrepresentación.
De los 2.304 ensayos clínicos examinados, 1.079 fueron incluidos en el análisis final tras las exclusiones. En conjunto sumaron 1.396.104 participantes, de los cuales 571.641 (41%) eran mujeres.
La mayoría de los ensayos se centraron en OB, 243 ensayos (22,5%), IC 190 ensayos (17,6%) y arritmias 159 ensayos (14,7%). Algunos abordaron más de dos comorbilidades (11,1%). Los estudios sobre OB e HTA fueron los que incluyeron más mujeres, con 58,1% y 50,3%, respectivamente.
En cuanto a la edad, la mayoría de los 330 ensayos incluyeron a pacientes de 19–55 años (30,6%). La participación femenina fue mayor en este grupo joven (46,7%) y disminuyó conforme aumentaba la edad (≤32% en ≥61 años).
Aproximadamente la mitad (543) fueron ensayos farmacológicos (50,3%), con participación femenina baja (34,2%). Las intervenciones de estilo de vida mostraron la mayor representación de mujeres (55,8%). Los ensayos de dispositivos representaron el 23,3%, con una inclusión intermedia (42,5%).
Sin embargo, hubo variación según la enfermedad. Los ensayos farmacológicos en HTA y DL tuvieron mayor participación femenina, y se observó un aumento en los de HTA durante la pandemia de COVID-19. En cambio, las intervenciones de estilo de vida alcanzaron la participación más alta (55,8%).
Los patrocinadores principales fueron la industria (428 ensayos, 39,7%) con 37,4% de mujeres; instituciones de investigación (universidades, hospitales): 353 (32,7%), con 50,0% de mujeres; por último, entidades gubernamentales tan solo 49 (4,5%), además con participación femenina muy baja (6,6%). Los ensayos patrocinados por instituciones reclutaron más mujeres con mediana M/H de 0,97, que los de industria (0,57) o gobierno (0,34), respectivamente.
La proporción femenina varió sustancialmente según el tipo de enfermedad; fue más baja en arritmias (mediana M/H 0,50), CI (0,39), SCA (0,32) e IC (0,51), aunque esta ha mejorado a 0,8 en los últimos años, y en estudios recientes las mujeres representaron hasta 58% en IC con fracción de eyección preservada, frente a 24% en IC reducida. La proporción fue más alta en OB (2,29) e HTA (2,86). La participación femenina fue mayor en ensayos con población más joven (edad ≤55 años) M/H 1,97. Las intervenciones de estilo de vida mostraron mayor participación M/H de 1,51.
Las PPR fueron más bajas para fibrilación auricular (0,59), CI (0,66), SCA (0,71) y ACV (0,74), y más altas para OB (1,44) e HP (1,30) (p<0,001). Los ensayos patrocinados por instituciones tuvieron PPR más altos (1,12) que los de industria (0,74) o gobierno (0,55). Los que incluyeron jóvenes mostraron mayor PPR (1,37) que los en edades mayores. Las intervenciones farmacológicas alcanzaron PPR medianos de 0,90 y las de estilo de vida 1,28. Los ensayos globales (0,72), y los europeos (0,71) tuvieron PPR menores que los de EE. UU. (1,05).
Esta tendencia no mostró cambios significativos en la participación femenina entre 2017 a 2024, aunque aumentó en los ensayos de IC (p=0,046). Los ensayos sobre OB e HP mantuvieron la representación más alta, mientras que los de arritmia y CI siguieron con las más bajas. Durante la pandemia (2019–2022) se observó un aumento significativo en la participación femenina (p=0,003), especialmente en estudios de HTA, y en menor medida en DL y OB.
Menos de un tercio de los ensayos fase 3 informan resultados desagregados por sexo, a pesar de las recomendaciones del Instituto Nacional de Salud (NIH), la Food and Drug Administration (FDA), y guías de la American Heart Association (AHA) y American College of Cardiology (ACC), ya que los ajustes en diseño y reclutamiento siguen siendo insuficientes.
Persisten barreras reproductivas que restringen la elegibilidad (embarazo y lactancia), sobre todo en ensayos de la industria, si bien se recomienda que los ensayos incorporen mujeres en edad fértil, con consentimiento centrado en el paciente y recopilación de antecedentes reproductivos, además de comunicación clara de riesgos y beneficios. Los dirigidos por instituciones académicas reclutaron más mujeres, lo que refleja la influencia del patrocinador. Las exclusiones por edad también limitan la inclusión femenina, en especial en mayores, a pesar de su alto riesgo cardiovascular. Muchas condiciones, como la IC o la CI, se manifiestan más tarde en mujeres, pero persisten límites superiores de edad en la elegibilidad. Incluso cuando las mujeres son elegibles, las cargas socioeconómicas también reducen su participación (responsabilidades familiares, transporte, horarios inflexibles y menor acceso).
Las mujeres participan más en ensayos de estilo de vida y prevención primaria, con menores riesgos percibidos, y menos en estudios procedimentales o invasivos. Entre 2017 y 2023, los PPR globales mejoraron levemente (de 0,89 a 0,98), y durante la pandemia se observó mayor participación, atribuida al uso de evaluaciones remotas, telemedicina y modelos descentralizados que redujeron barreras logísticas.
La subrepresentación también afecta al liderazgo científico. Los ensayos dirigidos por mujeres tienden a reclutar más participantes femeninas, pero ellas siguen siendo minoría en cargos de liderazgo.
Este estudio presenta limitaciones, ya que las estimaciones de prevalencia provinieron de fuentes múltiples y heterogéneas, el diseño descriptivo impidió análisis multivariantes de predictores independientes de representación femenina. Se excluyeron categorías como enfermedad valvular o vascular por falta de definiciones estandarizadas. Muchos ensayos de IC no diferenciaron fracción de eyección preservada o reducida. Tampoco fue posible determinar si las mujeres fueron invitadas con la misma frecuencia que los hombres. La categorización de patrocinadores se vio limitada por la estructura de informes del registro, y no se evaluaron diferencias sistemáticas por raza o etnia.
A pesar de estas limitaciones, se observó un progreso modesto en la inclusión de mujeres durante la pandemia, sugiriendo que los modelos descentralizados podrían favorecer la equidad.
En conclusión, esta revisión sistemática muestra tanto avances como brechas persistentes en la representación de las mujeres en ensayos cardiovasculares, limitando la generalización de los resultados y perpetuando disparidades en la atención basada en la evidencia. Aunque se han logrado progresos incrementales, las disparidades persisten, particularmente en afecciones de alto riesgo como los SCA y la IC, donde las diferencias basadas en el sexo en la eficacia de los medicamentos, los efectos adversos y los resultados de los procedimientos siguen sin examinarse debido a la limitada inclusión. Este desfase plantea un problema de salud pública, pues amplía los vacíos de evidencia específica por sexo.
Cerrar la brecha de género en ensayos CV requiere un enfoque multifactorial: mejorar el diseño inclusivo, flexibilizar criterios de elegibilidad, implementar modelos descentralizados, garantizar reporte por sexo, y fomentar liderazgo femenino en investigación. Solo así se logrará que los avances científicos se traduzcan en mejores resultados cardiovasculares para las mujeres.
Cuídense y cuiden a la gente que quieren, y un recuerdo y reconocimiento especial para José Manuel Millaruelo que siempre nos abrió los ojos sobre esta realidad.
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