El final del verano nos ha traído la celebración en nuestro país (Madrid, del 29 de agosto al 1 de septiembre) del Congreso Europeo de Cardiología ESC 2025, coincidente con el Congreso Mundial. 33.300 congresistas tuvimos la oportunidad de asistir a alguna de las más de 1.100 sesiones científicas.
En palabras de SM el Rey Felipe VI, que clausuró el evento: “La salud cardiovascular es un desafío global y, en los tiempos increíblemente complejos que vivimos, es más importante que nunca reunirse, compartir ideas y pensar en el futuro”. Y es precisamente eso lo que ha sido este Congreso, un punto de encuentro donde se ha hecho un examen riguroso de la evidencia actual que ha derivado en nuevas recomendaciones y en el cuestionamiento de otras.
El estudio REBOOT-CNIC
Sin duda, el estudio que más interés ha suscitado —del que se han hecho eco también los medios de comunicación y que ha trascendido al público general— es el estudio REBOOT. El uso de betabloqueantes (BB) tras un infarto agudo de miocardio (IAM) constituía el standard of care en estos pacientes, basado en los clásicos estudios de los años 80 (previo a la era de la revascularización). Sin embargo, últimamente esta recomendación se ha puesto en entredicho, sobre todo en los pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) > 40%, debido a la ausencia de evidencia sólida. A ello contribuye la frecuencia de efectos secundarios que conlleva problemas de adherencia de todos conocidos. Por el contrario, la evidencia es sólida cuando la FEVI es < 40%, recomendándose su empleo. (Sigue leyendo...)
Esta polémica no es nueva: ya en el Congreso del ACC 2024 se presentaron los resultados del estudio REDUCE AMI sobre el empleo de BB en postinfarto y FEVI > 50%, poniendo de manifiesto la ausencia de beneficio en el uso sistemático de BB en estos pacientes. Un resultado que parecía razonable entendiendo que el perfil incluido presentaba bajo riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca (IC) y tenía una revascularización completa. Sin embargo, estos resultados no son aplicables a pacientes con revascularización incompleta, isquemia residual, angina refractaria o fracción de eyección menor al 50%, donde este tipo de fármacos sí parece tener beneficios.
El estudio REBOOT —coordinado por el Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC) español y el Instituto Mario Negri de Italia— plantea la hipótesis, con un diseño PROBE, de si el tratamiento con BB es superior o no frente a la ausencia de tratamiento en la mortalidad por cualquier causa, reinfarto no fatal o ingreso por IC, en 8.468 pacientes postinfartados sometidos a coronariografía con FEVI > 40% en 109 hospitales de España e Italia, aleatorizados 1:1 a recibir o no tratamiento BB (bisoprolol en el 86% de ellos), seguidos durante cerca de 3 años (mediana de 2,75 años). Los objetivos secundarios contemplan también la presencia de arritmias ventriculares malignas y muerte cardíaca, los tres componentes del objetivo primario por separado y cuestionarios de calidad de vida y clase funcional. Es importante destacar que los pacientes con antecedentes de IC o que presentaron un KILLIP > 2 durante el ingreso fueron excluidos, y que solo el 20% de la muestra eran mujeres.
En este estudio se vio una ausencia de diferencias en los resultados del objetivo primario combinado, es decir, que el tratamiento con BB no fue superior al tratamiento sin BB. Tampoco hubo diferencias significativas en los objetivos secundarios.
El análisis por subgrupos evidenció que los pacientes con disfunción ventricular leve (FEVI entre 40 y 50%) tuvieron un menor número de eventos en el brazo de tratamiento con BB. Por otro lado, en los pacientes que habían tenido un IAM con elevación del ST hubo mayor número de eventos en el grupo tratado con BB. Finalmente, las mujeres con FEVI > 50% tuvieron más eventos en el grupo tratado con BB.
En resumen, el estudio REBOOT-CNIC ha puesto de manifiesto que en pacientes post-IAM tratados de manera invasiva con una FEVI > 40%, la terapia con BB no se asoció con una reducción de muerte, IAM e IC. Los pacientes con FEVI ligeramente reducida podrían ser el único subgrupo que se beneficie de los BB, aunque la evidencia en este estudio no es concluyente debido al poder estadístico limitado. La mayor cantidad de eventos en mujeres asociada a la terapia con BB merece una investigación adicional.
El estudio BETAMI-DANBLOCK
En la misma sesión se presentó el estudio BETAMI-DANBLOCK, inicialmente planteado como dos estudios con diseño PROBE llevados a cabo en Noruega (BETAMI) y Dinamarca (DANBLOCK), y que luego se armonizaron y unificaron en 2021, dado que tenían una baja tasa de inclusión y un diseño muy parecido. Así, finalmente se pudieron incluir 5.600 pacientes que fueron seguidos durante más de 3 años.
El objetivo principal fue evaluar si el tratamiento con BB (metoprolol en el 95%) en supervivientes de un IAM, con una FEVI > 40% y que no presentaban IC, era superior al grupo que no los tomó en lo referente a mortalidad por cualquier causa o MACE (IAM, necesidad de intervencionismo coronario percutáneo, ictus isquémico, IC o arritmias ventriculares malignas). Un endpoint, por tanto, más amplio que el REBOOT. El estudio contemplaba objetivos secundarios de seguridad.
En este estudio sí que se cumplió el objetivo principal de superioridad. El análisis de subgrupos aclaró que estas diferencias se producían sobre todo en mujeres, en los menores de 70 años, en los que tenían síndrome coronario agudo con elevación del ST y en los que no eran hipertensos.
El estudio concluye que el tratamiento con BB iniciado en los 14 días tras el IAM disminuye el riesgo de muerte por cualquier causa y eventos cardiovasculares graves en comparación con los que no lo tomaron.
Metaanálisis REBOOT, BETAMI, DANBLOCK y CAPITAL-RCT
Y finalmente, en esta interesantísima sesión también se presentó el metaanálisis de datos individuales aleatorizados de pacientes a partir de todos los ensayos clínicos disponibles hasta ahora en pacientes con IAM y FEVI ligeramente reducida: REBOOT, BETAMI, DANBLOCK y CAPITAL-RCT —que por separado no tienen potencia estadística suficiente para arrojar resultados determinantes—, intentando poner luz en este tema.
Y finalmente, en esta interesantísima sesión también se presentó el metaanálisis de datos individuales aleatorizados de pacientes a partir de todos los ensayos clínicos disponibles hasta ahora en pacientes con IAM y FEVI ligeramente reducida: REBOOT, BETAMI, DANBLOCK y CAPITAL-RCT —que por separado no tienen potencia estadística suficiente para arrojar resultados determinantes—, intentando poner luz en este tema.
Se evaluaron los efectos a largo plazo, con una mediana de seguimiento mayor a 1 año, del tratamiento con BB en pacientes con IAM previo (14 días) con una FEVI entre 40 y 49%. El criterio de valoración compuesto primario preespecificado fue la muerte por cualquier causa, nuevo IAM o IC. Se trató de una adjudicación independiente de todos los eventos objetivo. El número total de pacientes fue 1.885, siendo el REBOOT el que más pacientes aportó.
Se trataba de una población de 62-63 años, 20% mujeres, 68% con síndromes coronarios agudos con elevación del ST, con una mediana de la FEVI del 45%. El 95% de estos pacientes fueron tratados con angioplastia coronaria. Los BB más empleados fueron metoprolol y bisoprolol.
En cuanto a los resultados, el grupo tratado con BB presentó un menor número de eventos (muerte por cualquier causa, nuevo IAM o IC): 106 frente a 129, una reducción estadísticamente significativa del riesgo del 25%, consistente en los ensayos incluidos, aunque en los pacientes de más de 75 años esta tendencia se invirtió.
De los datos de este metaanálisis podemos concluir que se amplían los beneficios conocidos de estos fármacos a pacientes con IAM y FEVI ligeramente reducida, necesitándose más estudios en aquellos con FEVI preservada (> 50%).
En resumen, este Congreso ha aclarado el beneficio de los BB en pacientes post-IAM con FEVI levemente reducida, beneficios que se suman a los conocidos en FEVI reducida. Seguimos pendientes de ver qué sucederá en aquellos pacientes post-IAM con FEVI > 50%. En este sentido, los próximos meses serán clave por la conclusión de un importante metaanálisis en curso. Hasta entonces, se deben mantener los BB en pacientes post-IAM con FEVI reducida y levemente reducida y reevaluar los casos con FEVI preservada.
¿No os recuerda esta polémica a la que ya vivimos con la aspirina en prevención primaria y secundaria hace unos años?
Ibanez B, Latini R, Rossello X, Dominguez-Rodriguez A, Fernández-Vazquez F, Pelizzoni V, et al; REBOOT-CNIC Investigators. Beta-Blockers after Myocardial Infarction without Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2025 Aug 30. doi: 10.1056/NEJMoa2504735. Epub ahead of print. PMID: 40888702.
Yndigegn T, Lindahl B, Mars K, Alfredsson J, Benatar J, Brandin L, et al; REDUCE-AMI Investigators. Beta-Blockers after Myocardial Infarction and Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2024 Apr 18;390(15):1372-1381. doi: 10.1056/NEJMoa2401479. Epub 2024 Apr 7. PMID: 38587241.
Munkhaugen J, Kristensen AMD, Halvorsen S, Holmager T, Olsen MH, Bakken A, et al; BETAMI–DANBLOCK Investigators. Beta-Blockers after Myocardial Infarction in Patients without Heart Failure. N Engl J Med. 2025 Aug 30. doi: 10.1056/NEJMoa2505985. Epub ahead of print. PMID: 40888716.
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