Las personas con enfermedad renal crónica (ERC) y diabetes tipo 2 (DM2) presentan mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) y fallo renal. El tratamiento actual incluye inhibidores del sistema renina-angiotensina (iSRRA), iSGLT2, finerenona y arGLP-1, enfocados en frenar la progresión de la ERC y reducir complicaciones.
Para evaluar si la combinación de finerenona y empagliflozina (EMPA) en pacientes con ERC y DM2 reduce más la relación albúmina/creatinina que cada tratamiento por separado, se realizó el ensayo CONFIDENCE. Los participantes elegibles debían tener DM2, HbA1c <11 %, filtrado glomerular estimado (FGe) entre 30 y 90 ml/min/1,73 m² y albuminuria entre 100 y 5000. Los participantes fueron asignados aleatoriamente en una proporción 1:1:1 a recibir finerenona (10 o 20 mg según la eGFR), EMPA (10 mg) o ambos fármacos. Se excluyeron pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, eventos cardiovasculares recientes, trasplante renal o tratamiento previo reciente con iSGLT2. (Sigue leyendo...)
El objetivo principal fue el cambio relativo en la media logarítmica de la relación albúmina/creatinina desde el inicio hasta el día 180. Los objetivos secundarios fueron los cambios en esta relación a los 30 días tras finalizar el tratamiento y reducciones según distintos umbrales (>30 %, >40 %, >50 %). La seguridad se evaluó mediante eventos adversos como hiperpotasemia, hipotensión, infecciones genitales y función renal.
Se planificaron análisis por subgrupos según variables clínicas y demográficas. Entre el 23 de junio de 2022 y el 14 de agosto de 2024 se evaluaron 1664 personas, de las cuales finalmente 800 participantes se incluyeron en el análisis de eficacia (269 en el grupo de terapia combinada, 264 en el de finerenona y 267 en el de EMPA y 798 en el análisis de seguridad. Un total de 746 participantes completaron el seguimiento de 30 días.
En el momento basal, el 98,4 % recibía inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores del receptor de angiotensina. El FGe medio fue de 54,2 ml/min/1,73 m² y la mediana de la relación albúmina/creatinina urinaria fue de 579. El nivel medio de HbA1c fue del 7,3 %.
A los 180 días, la combinación de finerenona y EMPA redujo la relación albúmina/creatinina urinaria un 29 % más que finerenona sola y un 32 % más que EMPA sola, con diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001). La reducción fue rápida y sostenida: más del 30 % en 14 días y más del 40 % en 90 días. Tras suspender el tratamiento a los 180 días, los valores aumentaron nuevamente, lo que demuestra el efecto transitorio del tratamiento.
En cuanto a la seguridad, el aumento medio de potasio sérico fue leve y reversible tras finalizar la terapia, siendo más notorio con la combinación. La eGFR disminuyó inicialmente, pero también fue reversible tras la suspensión del tratamiento. La presión arterial sistólica se redujo más intensamente con la combinación (hasta 7,4 mm Hg), recuperándose al cesar la medicación. No se observaron diferencias significativas en los niveles de HbA1c entre los grupos. Los efectos adversos graves fueron poco frecuentes (6–7 %) y similares entre grupos. Seis participantes fallecieron (tres en combinación, tres con empagliflozina). Hubo pocos casos de hiperpotasemia y lesiones renales agudas. Infecciones genitales micóticas y urosepsis se observaron en algunos pacientes, especialmente con empagliflozina o combinación. La combinación fue eficaz y segura en términos generales.
En este ensayo clínico internacional, aleatorizado y doble ciego en pacientes con ERC y DM2, la combinación de finerenona y EMPA produjo una reducción del 52 % en la relación albúmina/creatinina urinaria a los 180 días, un efecto superior al observado con finerenona sola (32 %) o EMPA sola (29 %), y consistente con la suma de sus efectos individuales. La mayor parte de la reducción se alcanzó en las primeras cuatro semanas. Aunque se observó una disminución inicial de la tasa de filtrado glomerular estimada (eGFR), esta se estabilizó posteriormente. La incidencia de lesión renal aguda fue baja (1,9 %) y la frecuencia de hiperpotasemia fue incluso menor con la combinación que con finerenona sola. Además, la combinación produjo una mayor reducción de la presión arterial sistólica, sin aumentar significativamente los episodios de hipotensión sintomática.
El uso de la reducción de albúmina urinaria limita la evaluación de resultados clínicos a largo plazo, pero se considera un biomarcador válido de protección cardiovascular y renal. Así, la terapia combinada podría ofrecer una estrategia más eficaz y rápida frente a la inercia clínica de los tratamientos escalonados en la ERC y la DM2. Se concluye que la combinación inicial es más eficaz que el uso individual de estos fármacos.
Agarwal R, Green JB, Heerspink HJL, Mann JFE, McGill JB, Mottl AK; CONFIDENCE Investigators. Combination effect of finerenone and empagliflozin in participants with chronic kidney disease and type 2 diabetes using a UACR endpoint (CONFIDENCE) trial: baseline clinical characteristics. Nephrol Dial Transplant. 2025;gfaf022. doi: 10.1093/ndt/gfaf022.
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