La salud hepática ha cobrado un protagonismo creciente en el manejo de la prediabetes y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), especialmente debido a la elevada prevalencia de la enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD, anteriormente conocida como NAFLD). La Asociación Americana de la Diabetes (ADA) ha emitido un informe de consenso que recomienda el diagnóstico temprano mediante pruebas no invasivas y la integración sistemática de estrategias de prevención y tratamiento de MASLD en la práctica clínica habitual. Este enfoque incluye tanto intervenciones sobre el estilo de vida como tratamiento farmacológico dirigido a la obesidad y a la hiperglucemia, con el objetivo de modificar el curso evolutivo de la enfermedad.
En Estados Unidos, hasta un 70% de las personas con DM2 presentan MASLD, y cerca de la mitad evolucionan a esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH), con riesgo significativo de fibrosis avanzada, cirrosis o carcinoma hepatocelular (CHC), complicaciones que se asocian a mayor morbilidad cardiovascular, neoplásica y metabólica, así como a un deterioro del control glucémico y de la calidad de vida. A pesar de su elevada prevalencia, la MASLD continúa infradiagnosticada y poco tratada, lo que justifica la necesidad de un modelo asistencial multidisciplinar e integrado centrado en la atención primaria. En este contexto, la reciente redefinición de la enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) como MASLD representa un cambio de paradigma al priorizar la disfunción metabólica sobre el consumo de alcohol, con el objetivo de mejorar la identificación diagnóstica, reducir el estigma terminológico y permitir una clasificación más precisa, que incluye ahora la categoría MetALD para pacientes con características de MASLD y consumo moderado de alcohol. (Sigue leyendo...)
La MASLD se ha convertido en la causa más frecuente de hepatopatía crónica a nivel mundial, con una prevalencia estimada del 38% en adultos y una tendencia creciente en la población pediátrica. Su relación con la DM2 es bidireccional, y su presencia se asocia con un aumento significativo del riesgo de comorbilidades cardiovasculares, renales, neoplásicas y metabólicas. Factores genéticos como los polimorfismos en PNPLA3 y TM6SF2, junto con determinantes ambientales y demográficos, modulan su prevalencia. La fibrosis hepática representa el principal factor pronóstico, especialmente en presencia de DM2, que multiplica por cuatro el riesgo de mortalidad, además de conllevar un deterioro funcional significativo y un impacto creciente en los sistemas sanitarios.
Diagnóstico. El cribado de fibrosis hepática en personas con DM2 se justifica por su valor pronóstico, ya que la presencia de fibrosis significativa (≥ estadio 2) es el principal determinante de morbilidad y mortalidad en la MASLD. Por ello, guías como las de la ADA recomiendan su evaluación sistemática en personas con DM2, obesidad o prediabetes. El índice FIB-4, basado en parámetros analíticos y edad, es la herramienta inicial más utilizada. Valores < 1,3 permiten descartar fibrosis avanzada con alta seguridad, mientras que valores > 2,67 indican alto riesgo y justifican derivación a hepatología. En casos intermedios, la elastografía ayuda a decidir el seguimiento en atención primaria o la derivación especializada. No obstante, el rendimiento del FIB-4 puede verse limitado por la edad, por lo que se han propuesto puntos de corte ajustados, aunque aún no están completamente validados.
El uso combinado de herramientas no invasivas como FIB-4, elastografía y la prueba ELF (basada en biomarcadores séricos) permite una estratificación del riesgo más precisa y decisiones clínicas personalizadas. ELF ha demostrado buena capacidad diagnóstica, con puntos de corte bien establecidos para guiar el manejo clínico. Además, nuevas tecnologías como la elastografía por resonancia magnética y modelos algorítmicos avanzados (Agile, MEFIB, MASEF) han mejorado la precisión diagnóstica y reducido la necesidad de biopsia hepática. En este contexto, la automatización del cálculo del FIB-4 en la historia clínica electrónica se perfila como una estrategia clave para implementar un cribado sistemático y mejorar la calidad asistencial desde la atención primaria.
Tratamiento. El abordaje de la MASLD en adultos exige una estrategia interprofesional que combine atención primaria, endocrinología, nutrición, hepatología, psicología y equipos especializados en obesidad, con una atención integral basada en tres pilares: modificación del estilo de vida, control del peso y tratamiento farmacológico. El objetivo es prevenir la progresión a cirrosis secundaria a MASH y reducir el riesgo cardiovascular, adaptando las intervenciones al contexto clínico, social y cultural del paciente. La pérdida de peso es fundamental, ya que con reducciones del 5% se mejora la esteatosis hepática y con pérdidas cercanas al 10% puede revertirse la fibrosis, especialmente en personas con DM2. Este enfoque debe incluir asesoramiento nutricional, apoyo psicosocial, educación diabetológica estructurada, actividad física regular (≥ 150 minutos semanales) y, cuando esté indicado, intervención psicológica, como terapia cognitivo-conductual o mindfulness, para garantizar un manejo eficaz y sostenido en el tiempo.
Cuando la modificación del estilo de vida no logra una pérdida de peso clínicamente significativa y mantenida (> 10%), se recomienda valorar el tratamiento farmacológico de la obesidad como estrategia complementaria. Aunque no existen terapias aprobadas específicamente para la MASLD, los arGLP-1, como semaglutida (SEMA) y tirzepatida (TIRZE), han demostrado beneficios relevantes en la pérdida ponderal, reducción de grasa hepática y mejoría de parámetros inflamatorios y fibróticos. Nuevos fármacos en fase de investigación, como la survodutida (agonista dual GLP-1/glucagón) y la retatrutida (agonista triple GIP/GLP-1/glucagón), ofrecen resultados preliminares prometedores, reforzando el enfoque terapéutico basado en mecanismos metabólicos múltiples. Por su parte, la cirugía metabólica —particularmente el bypass gástrico en Y de Roux y la gastrectomía en manga— ha mostrado una eficacia superior a las intervenciones no quirúrgicas en la resolución de la MASH y en la reducción del riesgo hepático y cardiovascular a largo plazo, aunque su indicación debe individualizarse, especialmente en pacientes con cirrosis compensada, y evitarse en casos de hipertensión portal significativa o cirrosis descompensada.
Se estima que entre un 15% y un 20% de las personas con DM2 padecen MASH con riesgo de progresión a cirrosis, una prevalencia comparable o incluso superior a la de otras complicaciones microvasculares clásicas. Aunque no existen antidiabéticos específicamente aprobados para el tratamiento de la MASLD, se recomienda priorizar aquellos con beneficio hepático demostrado, como los arGLP-1, la pioglitazona y, en menor grado, los iSGLT2. La combinación de pioglitazona con arGLP-1 o iSGLT2 ha mostrado efectos sinérgicos en la mejoría del perfil hepático y metabólico. Sin embargo, el uso de arGLP-1 puede verse limitado por su perfil de tolerancia (náuseas, vómitos), la vía de administración subcutánea y su elevado coste, lo que conlleva a menudo una baja persistencia terapéutica a medio plazo.
La pioglitazona ha mostrado eficacia en la mejora de la función ventricular izquierda y de la histología hepática en pacientes con MASH, especialmente en aquellos con DM2, aunque su uso se limita por riesgos como insuficiencia cardiaca (IC) en personas con cardiopatía, fracturas óseas y una posible, aunque controvertida, asociación con cáncer de vejiga. Por su parte, la vitamina E puede considerarse en pacientes con MASH sin diabetes, especialmente en ciertos genotipos de haptoglobina, aunque su indicación generalizada se restringe por posibles efectos adversos, como ictus hemorrágico y cáncer de próstata.
Los iSGLT2, como dapagliflozina, empagliflozina y canagliflozina, han mostrado una reducción modesta pero constante de la esteatosis hepática en personas con DM2 y MASLD. Aunque la evidencia sobre sus efectos en inflamación y fibrosis hepática es aún limitada y variable, su favorable perfil cardiometabólico los posiciona como una opción terapéutica prometedora. Sin embargo, se necesitan ensayos clínicos controlados con evaluación histológica más robusta para confirmar su eficacia en el tratamiento de la MASH. En la DM1, la prevalencia de MASLD está en aumento, sobre todo en presencia de obesidad, resistencia a la insulina o mal control glucémico. Dado que no existen tratamientos específicos evaluados para esta población, las estrategias actuales se centran en el control intensivo con insulina, la pérdida de peso y la adopción de hábitos de vida saludables.
Resmetirom, un agonista selectivo del receptor β de la hormona tiroidea (THR-β), fue aprobado en 2024 para el tratamiento de la MASH con fibrosis en estadios F2 y F3, destacando por su acción hepatoespecífica que reduce la esteatosis sin efectos sistémicos relevantes. En ensayos clínicos ha mostrado eficacia significativa en la resolución de la esteatohepatitis y la mejora de la fibrosis, con un perfil de seguridad globalmente favorable. No obstante, se han descrito efectos adversos gastrointestinales leves y alteraciones hormonales, como disminución de T4 libre y aumento de SHBG, que pueden inducir hipotiroidismo o hipogonadismo, especialmente en hombres, lo que justifica una monitorización endocrinológica estrecha y ajustes individualizados del tratamiento.
La necesidad de desarrollar equipos interprofesionales. El médico de atención primaria juega un papel clave en la prevención, detección precoz, manejo de comorbilidades y seguimiento de la MASLD, integrando su labor en un modelo multidisciplinar junto a dietistas, farmacéuticos, fisioterapeutas y profesionales de la salud mental. Su función incluye la coordinación de derivaciones a especialistas hospitalarios.
El tratamiento de la MASLD se fundamenta en la pérdida de peso, priorizando cambios intensivos en el estilo de vida y, cuando está indicado, el uso de fármacos como los arGLP-1, combinaciones con GIP o cirugía metabólica en casos seleccionados. La participación de dietistas y equipos especializados en intervención conductual y educación diabetológica es crucial para mejorar la adherencia. En fases avanzadas, los hepatólogos asumen un rol relevante en el diagnóstico mediante técnicas especializadas (como biopsia hepática, Agile 4 o MAST), vigilancia de complicaciones como el CHC y valoración de trasplante hepático. La coordinación entre niveles asistenciales es indispensable para optimizar resultados y frenar la progresión de la enfermedad.
El manejo de la diabetes en pacientes con cirrosis hepática plantea desafíos diagnósticos y terapéuticos, debido a interferencias analíticas y a la limitada evidencia sobre el uso de ciertos antidiabéticos en fases avanzadas. Aunque fármacos como los arGLP-1 o la pioglitazona pueden tener beneficios en la fibrosis, su uso en cirrosis descompensada es controvertido.
En conjunto, el consenso subraya la importancia de detectar y tratar la MASLD con igual prioridad que otras complicaciones de la DM2, promoviendo modelos de atención integrados, educación sanitaria y políticas públicas orientadas a mejorar la calidad de vida de las personas afectadas.
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