Todos los años, los redactores del Blog de Mateu intentamos comentar de primera mano y en tiempo récord los Standards of Care in Diabetes (SCD) (antes Standards of Medical Care in Diabetes) que publica la American Diabetes Association (ADA). Y es que los SCD son la guía de práctica clínica (GPC) más importante, actualizada y respetada del mundo en torno al manejo de la diabetes (DM).
Desde 1989, cada año actualizan y revisan la información más relevante con el fin de ayudar a las personas con DM, a sus cuidadores y a los profesionales sanitarios. En ellos se incluyen recomendaciones claras sobre prevención, cribado, diagnóstico, complicaciones, tratamiento… de cada tipo de DM, siempre centrados en la persona y en los recursos disponibles. Este año las recomendaciones de la ADA han sido revisadas por la American College of Cardiology, la Obesity Society, la American Society of Bone and Mineral Research, y la American Geriatrics Society.
Por ello, el equipo del Blog de Mateu, trabajamos a contrarreloj desde el momento de su publicación para poder contar con el resumen y con las actualizaciones más reseñables con respecto a los años previos. De esta manera, se lo podemos ofrecer a usted como lector, en menos de una semana.
Este año, los SCD se estructuran como siempre bajo 17 capítulos a lo largo de 359 páginas (un 10% más extenso que en la edición de 2024, quien ya era un 10% más extenso que la de 2023). Las actualizaciones de este año, vienen acompañadas de “(2025)” para su rápida identificación. Además, junto a cada capítulo, se acompañará un hipervínculo al texto original. (Sigue leyendo…)
Desde hace 20 años, los SCD clasifican el grado de evidencia de las recomendaciones bajo 4 letras:
A—Evidencias claras de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) bien diseñados y desarrollados con significación estadística que permiten generalizar las conclusiones.
B—Estudios de cohortes bien diseñados y desarrollados que añaden evidencias a los ECA.
C—Estudios pobremente controlados, o sin control, que añaden evidencias a lo aportado por los ECA.
E—Consenso de expertos o experiencia clínica, que sería una categoría separada cuando no existe evidencia.
Dada la extensión y entendiendo que este post es un resumen donde incluimos las principales actualizaciones, recomendamos su lectura con detenimiento, y ante cualquier duda que pudiera surgir, acudir a la fuente original.
1.-Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones (sección 1, S14-26)
https://diabetesjournals.org/care/article/48/Supplement_1/S14/157553/1-Improving-Care-and-Promoting-Health-in
Se extienden las recomendaciones a los pacientes en riesgo de DM en las decisiones de tratamiento basadas en evidencia, la inclusión de determinantes sociales de la salud y la colaboración con las personas con diabetes o en riesgo de padecerla y sus cuidadores, basándose en preferencias individuales, pronósticos, comorbilidades y consideraciones financieras informadas. (2025)
La atención a los pacientes con DM en la actualidad exige establecer lo conocido como un “Modelo de atención crónica” (MAC) pero se amplía a otros modelos de atención basados en la evidencia como como el modelo de atención a domiciliaria u otros.
Este incluiría una planificación de los recursos del sistema de prestación de servicios (de una prestación reactiva a una proactiva con visitas planificadas coordinadas en equipos), sistemas de información clínica (utilizando registros compartidos -telesalud- que permita dar continuidad), recursos y políticas comunitarias (salud pública: desarrollo de recursos para apoyar estilos de vida saludables), costes, barreras (lenguaje...), control de calidad…
Se recalca la importancia de la adopción de iniciativas para la mejora de la calidad de la atención y el trabajo en equipos interprofesionales para la mejora de los resultados de forma que sean sostenibles y escalables.
Se incide en la importancia de evaluar y abordar las disparidades en la atención y en los resultados de salud y comprometer a los equipos interprofesionales incluyendo a los sociosanitarios en su abordaje, así como en la importancia de la detección y abordaje de los múltiples determinantes sociales de la salud que impactan en el manejo de la diabetes, los resultados de salud y la calidad de vida. (2025)
Definitivamente se apuesta por la atención centrada en la persona prestada por parte de equipos interprofesionales.
2.-Diagnóstico y Clasificación de la diabetes (sección 2, S27-49)
https://diabetesjournals.org/care/article/48/Supplement_1/S27/157566/2-Diagnosis-and-Classification-of-Diabetes
Diagnóstico
En el diagnóstico de la DM pueden emplearse distintas pruebas, sea la HbA1c (≥ 6,5%), como la glucemia basal en ayunas (GB) (≥ 126 mg/dl), como la glucemia a las 2 horas de una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr de glucosa (SOG) (≥ 200 mg/dl). Dejan claro que no existe una prueba superior a otra y que cada una de ellas no detecta la DM en los mismos individuos.
Desde el 2019 se incorporó y mantiene la posibilidad de llegar al diagnóstico cuando existan dos pruebas anormales en la misma o en diferentes muestras sanguíneas (sea GB, HbA1c o SOG), en el caso que no existieran signos claros de hiperglucemia (poliuria, polidipsia, y pérdida inexplicable de peso) con la que con una es suficiente (A). Si los resultados son discordantes en dos pruebas distintas, aquella que se encuentre por encima del umbral debe ser repetida. Si los resultados están muy ajustados a los límites se recomienda repetir las pruebas entre los 3-6 meses. (Tabla 2.1)
Se mantienen los mismos test, tanto para el cribado de la DM2 como para el diagnóstico.
Se permite utilizar cualquier método (GB, HbA1c, o SOG) en el diagnóstico de la prediabetes (PRED) o la DM2 en niños y adolescentes.
Se hace hincapié en aconsejar la ingesta adecuada de hidratos de carbono (HC) (150 gr/d durante tres días) antes de la SOG, algo imprescindible para poder evaluar los resultados de la misma (A).
La HbA1c se podrá emplear si el método para obtenerla está certificado por la National Glycohemoglobin Standarization Program (NGSP) y estandarizado por el estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) (B).
Se introduce la Tabla 2.3 en la que se recogen consideraciones para la interpretación de los niveles de glucosa y HbA1c. (2025)
Se hace hincapié, como en años anteriores, en detectar las condiciones que distorsionan los resultados de la HbA1c, como la anemia de células falciformes, el embarazo (segundo y tercer trimestre, y postparto), deficiencia de la 6-glucosa-fosfato-deshidrogenasa, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), hemodiálisis y terapia con eritropoyetina, en cuyo caso solo se utilizarán criterios glucémicos (B).
La HbA1c tiene ventajas sobre la GB y la SOG pues no precisa ayuno, tiene una mayor estabilidad preanalítica y está poco influida por las variaciones diarias debidas al estrés, los cambios nutricionales o la enfermedad. Sin embargo, tiene una menor sensibilidad según el punto de corte, un coste más elevado, y puede presentar una correlación variable con la glucosa en algunas personas.
No existen evidencias aún que avalen a la monitorización continua de glucosa (MCG) en el diagnóstico y/o cribado de la PRED o la DM.
Clasificación
Se mantiene la clasificación tradicional en las cuatro grandes entidades: diabetes tipo 1 (DM1), DM2, diabetes gestacional (DMG), y los tipos específicos de DM debidos a otras causas.
La DM1 se debe a la destrucción inmunológica de las células beta-pancreáticas lo que es causa de una deficiencia absoluta de insulina (INS). Dentro de ésta, se incluyen a los adultos con una autoinmunidad lenta y progresiva como causa de DM. Es la denominada “latent autoimmune diabetes in adults” (LADA).
La DM2 se debe a un déficit progresivo de la secreción de INS iniciado tras un proceso de resistencia insulínica (RI).
Los “otros tipos específicos de DM por otras causas” abarcan desde la DM monogénica (diabetes neonatal, maturity-onset diabetes of the Young -MODY-), las enfermedades del páncreas exocrino (pancreatitis, fibrosis quística...), o las DM producidas por fármacos (glucocorticoides, tratamiento del virus de inmunodeficiencia humana -VIH-, trasplante de órganos).
La DMG es aquella que se diagnosticaría en el segundo o tercer trimestre del embarazo sin que haya antecedentes de DM.
Dejan claro que tanto la DM1 como la DM2 son un grupo heterogéneo de enfermedades en las que la presentación clínica y la evolución de las mismas varía de manera importante. Tanto uno como otro tienen diferentes factores genéticos y ambientales que condicionan la pérdida de la función y/o de la masa de células beta-pancreáticas y que condicionan la hiperglucemia. Aun así, es importante su clasificación en el momento del diagnóstico pues determina el tratamiento.
La DM1 se continúa clasificando en tres etapas:
- Autoinmunidad, normoglucemia, sin sintomatología
- Autoinmunidad, disglucemia (criterios de prediabetes -PRED-), presintomático.
- Autoinmunidad con criterios de DM clínica con hiperglucemia; (Recomendamos ver tabla 2.3 en documento original).
Se recomienda practicar pruebas estandarizadas de autoanticuerpos contra islotes (la descarboxilasa del ácido glutámico -GAD-, el antígeno de los islotes 2 -IA-2- o el transportador de zinc 8 -ZnT8-) para la detección de DM1 presintomática (B) y para clasificar la DM en adultos que tienen factores de riesgo fenotípicos sugestivos de la DM1 (p. ej., edad, pérdida de peso no intencional, cetoacidosis o tiempo corto hasta el tratamiento con insulina-INS). (E)
Se recomienda monitorizar el cribado de la DM1 bajo criterios de autoinmunidad en familiares de primer grado (particularmente en menores de 3 años) (B).
La persistencia de auto-anticuerpos (IA-2) es un factor de riesgo de DM1 clínica y puede servir de indicador para una intervención (B).
La clínica en la DM1 clásicamente se manifiesta con poliuria/polidipsia y en un tercio de los afectados con cetoacidosis diabética (CAD). Sin embargo, en los adultos no siempre existen estos síntomas clásicos y pueden presentar una fase temporal de remisión en sus necesidades de INS.
Las recomendaciones para el cribado de DM2 y de PRED se mantienen incidiendo en practicar los test en individuos asintomáticos a cualquier edad cuando existe sobrepeso [índice de masa corporal (IMC) ≥ 25 Kg/m2 o ≥ 23 Kg/m2 en asiáticos] u obesidad (IMC ≥ 30 Kg/m2 o ≥ 27,4 Kg/m2 en asiáticos) y algún factor de riesgo añadido para la DM (B) (ver Tabla 2.4). Además, se mantiene la recomendación de cribado en todos los adultos a partir de los 35 años (B).
Si el resultado del test es normal, se ha de repetir cada 3 años o tan pronto como existan síntomas sugestivos (C), siendo cualquier test de los nombrados apropiado (B).
Debe considerarse el cribado de PRED y DM2 tras la pubertad o después de los 10 años de edad en niños y adolescentes con sobrepeso (percentil de IMC superior al 85%) u obesidad (percentil de IMC superior al 95%) con algún factor adicional de DM (B).
Mantienen la necesidad de identificar y tratar los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en personas con PRED y DM2 (A).
Los autores plantean la posibilidad de utilizar el test de cribado del ADA “ADA risk test” (diabetes.org/socrisktest) como guía en pacientes sin PRED o DM.
Se debe tener en cuenta para el cribado que algunos fármacos como esteroides, tiazidas, antirretrovirales (E), o antipsicóticos (2º generación) (B), pueden incrementar el riesgo de DM, algo que en esta ocasión se enfatiza.
Las situaciones metabólicas que incrementan el riesgo de DM2 (PRED) no han sufrido variación alguna en esta última revisión. A saber, tener una GB entre 100 y 125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l), - la llamada glucemia basal alterada (GBA)-; o una SOG de 75 gr de HC a las 2 horas entre 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l), -la llamada intolerancia a la glucosa (ITG)-; o una HbA1c entre 5,7-6,4% (39-47 mmol/l). Los autores insisten que todos los test son igualmente apropiados y que el riesgo es continuo, excediendo los límites en las tres situaciones (Tabla 2.)
Los pacientes con PRED deben ser reevaluados metabólicamente cada año (E). Por el contrario, las mujeres que presentaron DG deben ser valoradas cada 3 años. En estos pacientes se recomienda aplicar un programa del tratamiento intensivo de los estilos de vida (EV) basado en los postulados del Diabetes Prevention Program (DPP) con el objetivo de mantener una pérdida de peso del 7% al tiempo que se incrementa la actividad física (150 minutos/semana) (A).
Se recomienda considerar la metformina (MET) en personas con PRED si su IMC > 35 kg/m2, en aquellos menores de 60 años o en mujeres con antecedentes de DMG. (A). A su vez dado que la PRED aumenta el riesgo cardiovascular -RCV- se recomienda el cribado y tratamiento de todos aquellos FRCV (B)
Con respecto a la DM neonatal y la MODY, los autores destacan que suponen menos del 5% de todos los pacientes con DM. Recalcan que a todo lactante diagnosticado de DM antes de los 6 meses debe realizarse un test genético (A), con el que confirmar una DM neonatal. Se debe considerar realizar pruebas genéticas para descartar MODY a aquellos adolescentes o adultos jóvenes con una hiperglucemia estable sin características de DM1 o DM2 y antecedentes familiares de DM en diversas generaciones (sugestivo de autosómica dominante) (A). En ambas situaciones se recomienda enviar a los pacientes a centros especializados en donde se les puedan realizar las pruebas genéticas, dar tratamiento y consejo (E).
En cuanto a la subsección de las enfermedades del páncreas exocrino (pancreatitis, fibrosis quística...), la DM pancreática (también denominada DM pancreatogénica o DM tipo 3c) se produce cuando hay una pérdida de la secreción de INS en el contexto de una disfunción pancreática exocrina y comúnmente se diagnostica erróneamente como DM2.
Resaltan la importancia del cribado de la DM en las personas que han padecido un episodio de pancreatitis aguda (a los 3 meses) o aquellos con pancreatitis crónica (E) y no recomendar la HbA1c como test de cribado en la fibrosis quística por su baja sensibilidad, aunque se admita que un valor de ≥6.5% (≥48 mmol/mol) sería consistente con el diagnóstico (B).
La subsección DMG se redactó de nuevo para completamente para facilitar la comprensión e implementación de los diversos enfoques actuales para la detección y el diagnóstico de la DMG. (2025)
Los autores razonan que la definición como algún grado de intolerancia a la glucosa detectado en el embarazo, no valora fielmente el grado de hiperglucemia, por lo que tiene diversas limitaciones. La primera y más importante es que muchos casos de DMG pudieran tratarse de hiperglucemias previas al embarazo que se detectarían en el primer contacto de cribado en la gestación. Por otro lado, el nivel de hiperglucemia es importante por su asociación con el crecimiento fetal (pequeño o grande para su edad gestacional) y los riesgos fetales y maternales, de ahí que el diagnóstico como aquella DM diagnosticada en el segundo o tercer mes de la gestación sería la definición más fiable.
Se recomienda practicar algún test para detectar la DM en toda embarazada antes de la 15 semana que acude a nuestra consulta (primera visita) si se identifica algún factor de riesgo de DM (Tabla 2.5) (B) con lo que diagnosticar alguna DM o PRED no diagnosticada. Los criterios de diagnóstico para identificar la diabetes no diagnosticada al comienzo del embarazo son los mismos que los utilizados en personas no embarazadas. (2025)
Los criterios de alteración metabólica de la GB de entre 110 a 125 mg/dl (6,1 mmol/l) o de HbA1c de 5,9 a 6,4% (41 a 47 mmol/mol) (B). En el caso que cumplieran criterios de DM deben ser tratadas como tal (A). En el caso que no se diagnosticará de DM se practicará un test para diagnosticar la DMG entre las 24-28 semanas (A).
Se recomienda pruebas de detección de DMG entre las 24 y 28 semanas de gestación en embarazadas en las que no se haya detectado previamente diabetes o un metabolismo anormal de la glucosa de alto riesgo en etapas anteriores del embarazo actual. (A) (2025)
Es este caso, los autores recomiendan como método diagnóstico usar los criterios de la International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) con una SOG único de 75g de glucosa, por delante de una SOG en dos tiempos de 50g en ayunas seguida de otra de 100g a las 3h (La Tabla 2.8 recoge ambas estrategias). Aunque la estrategia en un solo paso incrementa la incidencia de DMG, entienden que sería una estrategia más coste-efectiva si tras ello, la mujer recibe los consejos adecuados para prevenir la DM2. Pero en este aspecto las espadas siguen en alto con disparidades entre los grupos de expertos que defienden una u otra aproximación al tema. (2025)
La HbA1c determinada entre la 24-28 semana no tendría el grado de fiabilidad que la SOG de un solo paso.
Las mujeres que han padecido una DG a las 4-12 semanas tras el parto precisarán una nueva SOG con 75 g de glucosa para reevaluarlas con los criterios de mujer no gestante (A).
Las embarazadas con antecedentes de DMG deben someterse a pruebas de detección de PRED o DM cada 1 a 3 años durante toda su vida. (B) (2025)
En el caso que se les detectara PRED recibirán consejos sobre modificación de los EV y/o MET con lo que prevenir la DM (A).
3.-Prevención o retraso en la aparición de diabetes (sección 3, S50-58)
https://diabetesjournals.org/care/article/48/Supplement_1/S50/157550/3-Prevention-or-Delay-of-Diabetes-and-Associated
En el capítulo correspondiente a los cambios en estilos de vida para la prevención de diabetes se incide en la higiene del sueño y su relación con DM2 como elemento central al mismo nivel que la actividad física y los patrones de alimentación. (2025)
Se recomienda monitorizar la glucosa anualmente en las personas con PRED, modificándolo según la evaluación del riesgo/beneficio (E).
Se debe proponer a los pacientes con sobrepeso u obesidad y alto riesgo de presentar DM un programa de intervención sobre los estilos de vida (MEV) del tipo DPP con lo que lograr y mantener una pérdida de 7% del peso al tiempo que realizar una actividad física de intensidad moderada (como caminar a paso ligero) por lo menos 150 min a la semana (A).
Se ha actualizado la revisión de la evidencia del empleo de vitamina D en prediabetes para la prevención de DM2. Concluyen que los efectos son modestos, las dosis no están bien establecidas y el riesgo/beneficio de su uso no está claro. Hacen falta más estudios y más amplios. (2025)
En este aspecto se apunta la posibilidad de utilizar nuevas tecnologías (NNTT) que ayuden a implementar las actividades preventivas en la DM2 (B).
La terapia con MET para la prevención de la DM2 puede considerarse en adultos con PRED en edades entre 25-59 años con un IMC ≥35 kg /m2, y una GB superior a 110 mg/dl y HbA1c ≥6 % y en mujeres con antecedentes de DG (A).
Al igual que en el tratamiento se advierte que la MET puede asociarse con deficiencia de vitamina B12 por lo que se debe monitorizar esta especialmente si existe anemia o signos de neuropatía (B).
Se recomienda, a su vez, la detección y el tratamiento de los factores de riesgo modificables de enfermedad cardiovascular (ECV) en las personas con PRED (B).
El tratamiento con estatinas puede incrementar la DM, sobre todo en aquellos en alto riesgo de debutar con DM2 y que se encuentran en tratamiento con estos fármacos, que deberían ser monitorizados. (B)
Se mantiene la recomendación sobre la utilización de la pioglitazona para reducir el riesgo de accidente vásculo-cerebral -AVC- o de infarto agudo de miocardio (IAM) en personas con riesgo de AVC y evidencia de insulinorresistencia y PRED. Aunque pueden aumentar el riesgo de presentar aumento de peso, edemas, y fracturas (A).
En el caso que se les detectara PRED recibirán consejos sobre modificación de los EV y/o MET con lo que prevenir la DM (A).
3.-Prevención o retraso en la aparición de diabetes (sección 3, S50-58)
https://diabetesjournals.org/care/article/48/Supplement_1/S50/157550/3-Prevention-or-Delay-of-Diabetes-and-Associated
En el capítulo correspondiente a los cambios en estilos de vida para la prevención de diabetes se incide en la higiene del sueño y su relación con DM2 como elemento central al mismo nivel que la actividad física y los patrones de alimentación. (2025)
Se recomienda monitorizar la glucosa anualmente en las personas con PRED, modificándolo según la evaluación del riesgo/beneficio (E).
Se debe proponer a los pacientes con sobrepeso u obesidad y alto riesgo de presentar DM un programa de intervención sobre los estilos de vida (MEV) del tipo DPP con lo que lograr y mantener una pérdida de 7% del peso al tiempo que realizar una actividad física de intensidad moderada (como caminar a paso ligero) por lo menos 150 min a la semana (A).
Se ha actualizado la revisión de la evidencia del empleo de vitamina D en prediabetes para la prevención de DM2. Concluyen que los efectos son modestos, las dosis no están bien establecidas y el riesgo/beneficio de su uso no está claro. Hacen falta más estudios y más amplios. (2025)
En este aspecto se apunta la posibilidad de utilizar nuevas tecnologías (NNTT) que ayuden a implementar las actividades preventivas en la DM2 (B).
La terapia con MET para la prevención de la DM2 puede considerarse en adultos con PRED en edades entre 25-59 años con un IMC ≥35 kg /m2, y una GB superior a 110 mg/dl y HbA1c ≥6 % y en mujeres con antecedentes de DG (A).
Al igual que en el tratamiento se advierte que la MET puede asociarse con deficiencia de vitamina B12 por lo que se debe monitorizar esta especialmente si existe anemia o signos de neuropatía (B).
Se recomienda, a su vez, la detección y el tratamiento de los factores de riesgo modificables de enfermedad cardiovascular (ECV) en las personas con PRED (B).
El tratamiento con estatinas puede incrementar la DM, sobre todo en aquellos en alto riesgo de debutar con DM2 y que se encuentran en tratamiento con estos fármacos, que deberían ser monitorizados. (B)
Se mantiene la recomendación sobre la utilización de la pioglitazona para reducir el riesgo de accidente vásculo-cerebral -AVC- o de infarto agudo de miocardio (IAM) en personas con riesgo de AVC y evidencia de insulinorresistencia y PRED. Aunque pueden aumentar el riesgo de presentar aumento de peso, edemas, y fracturas (A).
En adultos con sobrepeso u obesidad y alto riesgo de DM2 se deben optimizar los objetivos, incluyendo la pérdida de peso con la que minimizar la progresión de la hiperglucemia al tiempo que se centra la atención en los FRCV y las comorbilidades asociadas (B). Para ello la farmacoterapia (pérdida de peso, hiperglucemia, reducción del RCV) debe aplicarse de forma personalizada (B).
En cuanto a la DM1 puede retrasarse el debut sintomático (estadio 3) con la infusión de teplizumab en individuos mayores de 8 años en estadio 2 de la DM1 seleccionados (B).
4.-Evaluación médica integral y valoración de las comorbilidades (sección 4, S59-85)
https://diabetesjournals.org/care/article/48/Supplement_1/S59/157568/4-Comprehensive-Medical-Evaluation-and-Assessment
La educación en el autocuidado y el apoyo centrado en el paciente puede ofrecerse a nivel individual o en grupo con conocimiento del todo el equipo (A). En este sentido la entrevista clínica debe aplicarse un estilo comunicativo centrado en el paciente, reforzando el lenguaje y la escucha activa, valorando las preferencias y las creencias del mismo, evaluando las posibles barreras para el autocuidado que optimicen los resultados en salud y la calidad de vida relacionada con estos (B).
Se recalca la importancia del lenguaje, de cómo el profesional puede utilizarlo de una manera más informativa, con mayor capacidad educativa cuando se dirige al paciente, a otro profesional, o a un foro.
Se debe abandonar la denominación de *diabético por “PERSONA CON DIABETES”.
El abordaje multidisciplinar (educadores, Atención Primaria (AP), especialistas hospitalarios, enfermeras, dietistas, especialistas en actividad física, dentistas, profesionales de salud mental…) coordinado puede beneficiar al paciente con DM. En este cometido las intervenciones con apoyo digital pueden ser efectivas en la educación en el autocontrol del paciente (A). Tabla 4.3
Se mantiene y actualiza el ciclo de decisión centrado en el paciente (Figura 4.1) de la DM incidiendo sobre la necesidad de una evaluación continua con decisiones compartidas que permita alcanzar los objetivos de salud evitando la inercia clínica.
Queda recalcado que el abordaje de la MEV y los aspectos psicosociales son los puntales sobre los que pivota el manejo de la DM, de ahí que se deba educar sobre el autocontrol, la nutrición y la utilización de la medicación.
Se mantiene el formato de listado de la evaluación médica del paciente con DM, actualizando el lenguaje y contenidos siendo un punto del que recomendamos la lectura al considerarla muy útil (Tabla 4.1).
Queda recalcado que el abordaje de la MEV y los aspectos psicosociales son los puntales sobre los que pivota el manejo de la DM, de ahí que se deba educar sobre el autocontrol, la nutrición y la utilización de la medicación.
Se mantiene el formato de listado de la evaluación médica del paciente con DM, actualizando el lenguaje y contenidos siendo un punto del que recomendamos la lectura al considerarla muy útil (Tabla 4.1).
Una evaluación médica completa debe ser realizada en la visita inicial al confirmar el diagnóstico (A), clasificación de la DM (A), complicaciones derivadas de la misma (A) y comorbilidades (A). Igualmente deben controlarse y tratar los FRCV en personas con DM establecida (A), desarrollando un plan para el cuidado continuo (A).
Se debe evaluar el RCV, complicaciones relacionadas con la DM, la hipoglucemia con las que calcular los objetivos terapéuticos (B).
La Tabla 4.2 se modificó para incluir componentes esenciales para la evaluación, planificación y derivación según corresponda.
Todos los pacientes deben recibir recomendaciones sobre las actividades de medicina preventiva que deben tener en cuenta, inmunizaciones, cribado del cáncer, controles oftalmológicos, dentales, del podólogo…
En la subsección "Inmunizaciones" Se establecen las indicaciones de la vacunación del niños y adultos con DM según la edad. Se actualiza la inmunización contra el coronavirus 2019 (COVID-19) a la evidencia del período postpandémico; también la vacuna antineumocócica, antigripal y virus respiratorio sincitial DM. (2025)
Se mantienen las recomendaciones de la vacunación antigripal anual desde los 6 meses de edad (C) y la hepatitis B (2-3 dosis en adultos no vacunados) y se mantiene la recomendación de aplicar la vacuna antineumocócica (VN) conjugada 13-valente (PCV13) o 15-valente (PCV15) en niños antes de los 15 meses de edad (4 dosis). Entre los 6 y 18 años, en niños insuficientemente vacunados se administrará la VN de polisacáridos 23-valente (PPSV23) preferentemente después de la PCV13. (Tabla 4.3)
En los adultos con entre los 19-64 años con FRCV u otras condiciones médicas y en los que se desconoce su estatus vacunal o que no han recibido la VN deben recibir una dosis de PCV15 o PCV20.
La enfermedad periodontal también es más prevalente en los pacientes con DM2 y HbA1c elevadas. A su vez los pacientes con patología periodontal tienen una mayor prevalencia de esta alteración metabólica. Señalan que existe alguna evidencia que el tratamiento odontológico intensivo puede mejorar el control glucémico.
Se ha introducido una nueva subsección “Cuidado Dental”. Se recomienda la realización de un examen dental al menos una vez al año y la realización del máximo esfuerzo de coordinación entre el equipo médico y dental también para el adecuado ajuste del tratamiento farmacológico pre y post intervenciones dentales. (2025)
En los pacientes con DM1 tras el diagnóstico se debería evaluar la enfermedad tiroidea autoinmune y hacerlo periódicamente (B). Y, en estas personas ante síntomas gastrointestinales (GI) o analíticos sugestivos debería evaluarse la posibilidad de celiaquía (B).
Se ha actualizado y ampliado el manejo de la salud ósea del paciente con DM incluyendo los factores de riesgo de fractura e instando a evaluar éstos en pacientes ancianos (mayores de 65 años) con DM (A) (2025). A su vez se recomienda si existe alto riesgo practicar una densitometría ósea cada 2-3 años (A). Y evaluar la seguridad ósea de la medicación antidiabética prescrita en aquellos con alto riesgo de fractura, sea intrínsecamente por ellas mismas (A) o por su potencialidad hipoglucémica (E) (Tabla 4.4).
Dado que la DM aumenta el riesgo de cáncer, se recomienda el cribado del mismo ante antecedentes familiares o de sospecha. Evaluar la posibilidad de adenocarcinoma pancreático en debuts de DM en adultos o mayores mediana edad de inicio atípico.
La alteración cognitiva precursora de demencia es más frecuente en el paciente con DM, de modo que se aconseja simplificar los tratamientos con los que minimizar el riesgo de hipoglucemia (B).
Con respecto a la salud sexual se incluyen recomendaciones tanto en salud sexual masculina como femenina (novedad), haciendo hincapié en la necesidad de preguntar sobre salud sexual, detectar problemas y proponer alternativas. (2025)
Se actualizó la terminología para la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD) y la esteatohepatitis no alcohólica (NASH) a enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica (MASLD) y esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH), respectivamente. (2025)
Se recomienda e examinar a los adultos con DM2 o PRED, particularmente aquellos con obesidad u otros factores de riesgo cardiometabólico o enfermedad CV establecida, para determinar su riesgo de tener o desarrollar cirrosis relacionada con esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH) utilizando un índice de fibrosis-4 calculado (FIB-4) (derivado de la edad, ALT, AST y plaquetas), incluso si tienen enzimas hepáticas normales (B). (2025)
Los adultos con DM2 o PRED y un FIB-4 >1,3 deben tener una estratificación de riesgo adicional(B). (2025)
Se recomienda que las personas con un mayor riesgo de fibrosis hepática significativa deben ser derivadas un gastroenterólogo o hepatólogo (B).
Se aborda el manejo de la persona con DM2 y MASLD (Fig 4.3). Se revisa la terapia farmacológica como terapia complementaria a las intervenciones en el estilo de vida para la pérdida de peso en adultos con diabetes tipo 2, MASLD y sobrepeso u obesidad como el uso agonistas duales GIP/GLP1 o pioglitazona con posibles beneficios en MASH (B), así como considerar la asociación de pioglitazona y arGLP1 para el tratamiento de la hiperglucemia en adultos con DM2 con MASH comprobado por biopsia o aquellos con alto riesgo de fibrosis hepática (B). (2025)
La apnea obstructiva del sueño (AOS) es una patología concomitante en la DM2 en sujetos obesos que aumenta el RCV que puede llegar al 23%. Su detección y tratamiento influirán el pronóstico de este tipo de pacientes.
Se debe evaluar el grado de discapacidad en cada visita del paciente con DM. Si afectara a la capacidad funcional para el manejo de su DM debe remitirse a personal especializado (E).
5.-Facilitar comportamiento de salud positivos y bienestar para mejorar los resultados en salud (sección 5, S86-127)
https://diabetesjournals.org/care/article/48/Supplement_1/S86/157563/5-Facilitating-Positive-Health-Behaviors-and-Well
Se trata de un capítulo muy denso difícil de resumir en este apartado, por lo que se recomienda en el caso de estar interesado acudir al original.
Se actualizó para enfatizar en que se debe recomendar intensamente a todas las personas con diabetes a que participen en las actividades de educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes (DSMES, por sus siglas en inglés) en lugar de simplemente alentarlos para participar. (2025)
Se recomienda la educación y apoyo para el autocontrol de la DM de todos pacientes con esta patología que les permita tener conocimientos y habilidades para su autocuidado (A). En este sentido, existen cuatro momentos críticos para evaluar las necesidades de educación sobre el autocontrol de la DM con el que adquirir habilidades de apoyo con las que afianzar la terapia nutricional y de bien estar en general:
- Al momento del diagnóstico
- Anualmente y/o cuando no se alcanzan los objetivos del tratamiento.
- Cuando se existen complicaciones en su implementación (médicos, físicos o psicosociales)
- Cuando existan cambios vitales en el paciente.
La educación en el autocuidado de la DM y el apoyo de la misma estará centrada en el paciente utilizando técnicas individuales o grupales y utilizando o no la tecnología (A). Sin embargo, parece que la tecnología puede ayudar a romper algunas barreras en este aspecto (B).
Los objetivos en la terapia nutricional en los adultos con DM se basarán en incidir sobre una alimentación saludable y variada con alimentos y proporciones adecuadas de micronutrientes con las que alcanzar y mantener el peso corporal, los objetivos individualizados de glucemia, la presión arterial (PA) y los lípidos, al mismo tiempo que se retrasan o previenen las complicaciones de la DM.
Las subsecciones de HC y grasas incluye recomendaciones adicionales con las evidencias relacionadas de dichos micronutrientes, enfatizando sobre la calidad de las grasas y de los HC al modo de la dieta mediterránea, y estableciendo un objetivo sobre la fibra a consumir.
En este sentido, existen evidencias que señalan que las dietas bajas en HC (DBHC) o muy bajas en HC (DMBHC), del 20-30% de la energía total, incrementan la saciedad, ayudan a mejorar la glucemia y reducen la HbA1c y con ello la necesidad de medicación antidiabética.
No existe un porcentaje en la distribución ideal de calorías (sean de los HC, grasas o proteínas) en la población con DM, por lo que se debe prescribir una dieta individualizada en cada paciente.
Existe una sección sobre el ayuno intermitente, la crononutrición (ritmo circadiano) y la alimentación restringida en el tiempo.
Se recalca la recomendación de incidir en la prevención en el inicio del consumo de alcohol en los abstemios y en el consumo de edulcorantes artificiales.
Se insiste en la recomendación de beber agua de preferencia sobre otras bebidas nutritivas o no nutritivas. (2025)
Se recomienda el cribado de malnutrición en pacientes que hayan sido sometidos a cirugía metabólica y en aquellos que reciban tratamiento farmacológico para la perdida de peso. (2025)
Los objetivos en la terapia nutricional en los adultos con DM se basarán en incidir sobre una alimentación saludable y variada con alimentos y proporciones adecuadas de micronutrientes con las que alcanzar y mantener el peso corporal, los objetivos individualizados de glucemia, la presión arterial (PA) y los lípidos, al mismo tiempo que se retrasan o previenen las complicaciones de la DM.
Las subsecciones de HC y grasas incluye recomendaciones adicionales con las evidencias relacionadas de dichos micronutrientes, enfatizando sobre la calidad de las grasas y de los HC al modo de la dieta mediterránea, y estableciendo un objetivo sobre la fibra a consumir.
En este sentido, existen evidencias que señalan que las dietas bajas en HC (DBHC) o muy bajas en HC (DMBHC), del 20-30% de la energía total, incrementan la saciedad, ayudan a mejorar la glucemia y reducen la HbA1c y con ello la necesidad de medicación antidiabética.
No existe un porcentaje en la distribución ideal de calorías (sean de los HC, grasas o proteínas) en la población con DM, por lo que se debe prescribir una dieta individualizada en cada paciente.
Existe una sección sobre el ayuno intermitente, la crononutrición (ritmo circadiano) y la alimentación restringida en el tiempo.
Se recalca la recomendación de incidir en la prevención en el inicio del consumo de alcohol en los abstemios y en el consumo de edulcorantes artificiales.
Se insiste en la recomendación de beber agua de preferencia sobre otras bebidas nutritivas o no nutritivas. (2025)
Se recomienda el cribado de malnutrición en pacientes que hayan sido sometidos a cirugía metabólica y en aquellos que reciban tratamiento farmacológico para la perdida de peso. (2025)
Se debe alentar a las pérdidas de peso mayores del 15% en relación a la introducción de nuevos medicamentos.
El apartado de actividad física en los adultos con DM se ha desglosado en subsecciones de actividad física de base y el tiempo en estado sedentario, con el fin de promover actividades no sedentarias en este tipo de personas. Se recomienda tanto en DM1 (C) como en DM2 (B) realizar al menos 150 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad moderada a intensa al menos en tres días por semana, y no estar más de dos días consecutivos sin actividad. En jóvenes una menor duración (75 minutos por semana) con una actividad intensa sería suficiente. En cuanto a los ejercicios de resistencia se recomiendan 2-3 sesiones por semana en días no consecutivos en pacientes con DM1 (C) y DM2 (B).
Se aconseja recomendar a todos los pacientes que no deben fumar (A), ni hacer uso de cigarrillos electrónicos (A). En esta se incluye la utilización de los productos derivados del cannabis.
Se incluyen nuevas recomendaciones sobre el ayuno religioso con valoración de la previa al mismo y estratificación del riesgo e información (tabla 5.5) sobre los cambios en la medicación durante el ayuno. Además, se ha añadido una figura que ilustra las diferencias y similitudes entre el ayuno religioso y el ayuno intermitente. (2025)
Se debe evaluar los síntomas de la DM como angustia, depresión, ansiedad, trastornos de la alimentación, y las capacidades cognitivas utilizando herramientas estandarizadas y validadas en la visita inicial, a intervalos periódicos, y cuando hay un cambio en la enfermedad o en el tratamiento. Se recomienda incluir a cuidadores y familiares en esta evaluación (B). En este sentido se hace énfasis en la recomendación de dar un apoyo psicosocial a las personas con DM como parte de su tratamiento, las rutinas del sueño e incluyendo el cribado del miedo a la hipoglucemia. Dentro de estos se recomienda analizar la salud del sueño del individuo con DM y aconsejar su manejo con cambios del comportamiento o tratamiento médico (B).
6.-Objetivos glucémicos e hipoglucemias (sección 6, S128-145)
https://diabetesjournals.org/care/article/48/Supplement_1/S128/157561/6-Glycemic-Goals-and-Hypoglycemia-Standards-of
El control glucémico se evalúa mediante la medición de la HbA1c, y/o métricas apropiadas de MCG al menos dos veces al año. Se debe realizar una evaluación glucémica más frecuente para las poblaciones que necesitan un control glucémico más estricto
Las limitaciones de las pruebas de laboratorio y la variabilidad intrapersonal de la glucosa y la HbA1c subrayan la importancia de utilizar múltiples enfoques para la monitorización glucémica y de seguir evaluando los resultados discordantes en todos los grupos raciales o étnicos.
En personas con enfermedades que interfieren con la interpretación de la HbA1c, se deben utilizar métodos alternativos para controlar el estado glucémico, como el autocontrol de la glucemia, la MCG o el uso de análisis de proteínas séricas glicosiladas.
La HbA1c no proporciona una medida de la variabilidad glucémica ni de la hipoglucemia, por lo que, para los individuos propensos a la variabilidad glucémica, especialmente las personas con DM1 o DM2 con deficiencia grave de insulina, el estado glucémico se evalúa mejor mediante la combinación de los resultados de MCG y HbA1c
Se añade la fructosamina o la MGC para la monitorización glucémica cuando se requiera una alternativa a la HbA1c. (2025)
Una de las imágenes más icónicas de los SCD, la figura 6.2 (objetivos glucémicos), ha sido modificada ofreciendo un enfoque específico y práctico a la hora de seleccionar objetivos glucémicos individuales más o menos estrictos, en función del estado de salud y otros factores específicos de la persona (los recursos y sistemas de apoyo e incorporando la toma de decisiones compartida). Recalca evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia sintomáticas en todas las personas. (2025)
En el tratamiento de la hipoglucemia no hay cambios reseñables. El tratamiento preferido para el individuo consciente con glucemia <70 mg/dl son 15-20 g de glucosa, aunque puede utilizarse cualquier forma de carbohidrato que contenga glucosa. Quince minutos después del tratamiento, si la monitorización de la glucosa en sangre (BGM) muestra una hipoglucemia continuada, deberá repetirse el tratamiento (B).
En el caso de la hipoglucemia de nivel 2 (definida como una concentración de glucosa en sangre <54 mg/dl) se requiere una acción inmediata para resolver el episodio hipoglucémico. Es posible que algún paciente presente hipoglucemia de nivel 2 sin síntomas y no sea consciente de la hipoglucemia.
Se debe promover el cribado rutinario del miedo a la hipoglucemia en individuos con riesgo de hipoglucemia. (2025)
El glucagón debe prescribirse a todas las personas que toman insulina o que corren un alto riesgo de hipoglucemia. Son preferibles los preparados de glucagón que no tengan que reconstituirse
Se añadió una nueva subsección titulada «Crisis hiperglucémicas: Diagnóstico, tratamiento y prevención» para tratar la epidemiología, los criterios diagnósticos y la prevención ambulatoria de la Cetoacidosis diabética (CAD) y la hiperglucemia. (2025)
La CAD y el estado hiperglucémico hiperosmolar son emergencias hiperglucémicas graves, agudas y potencialmente mortales en personas con diabetes que conllevan una morbilidad, una mortalidad y unos costes considerables. En la última década se ha producido un aumento preocupante de la tasa de crisis hiperglucémicas en personas con DM1 y DM2
En esta nueva subsección se añaden dos nuevas recomendaciones. Revisar los antecedentes de crisis hiperglucémicas (es decir, cetoacidosis diabética (CAD) y estado hiperglucémico hiperosmolar) en cada encuentro clínico de todos los individuos con diabetes en riesgo de sufrir estos acontecimientos (2025). Y ofrecer formación estructurada sobre el reconocimiento, la prevención y el tratamiento de crisis hiperglucémicas a todas las personas con DM1, a aquellas con DM2 que hayan experimentado estos episodios y a las personas con alto riesgo de sufrirlos (2025).
Se ha añadido este año una tabla sobre los criterios diagnósticos para la CAD y el estado hiperglucémico hiperosmolar. En ella se identifican los factores de riesgo asociados a crisis hiperglucémicas en personas con diabetes. Estos incluyen deficiencia absoluta de INS, edad joven, antecedentes de crisis hiperglucémicas o hipoglucémicas, complicaciones de diabetes y otras condiciones crónicas. Además, factores como enfermedades de salud mental, consumo de alcohol y/o sustancias, niveles elevados de HbA1c y determinantes sociales de la salud como acceso limitado a recursos médicos son destacados como desencadenantes importantes (2025).
Por último, se ha añadido una nueva tabla sobre los factores de riesgo de las crisis hiperglucémicas. En ella, se presentan las diferencias clínicas entre la CADy el estado hiperglucémico hiperosmolar. La CAD se desarrolla en cuestión de horas o días, con síntomas como polifagia, polidipsia, pérdida de peso, deshidratación y respiración de Kussmaul. En contraste, el hiperglucémico hiperosmolar evoluciona durante días o incluso una semana, con cambios comunes en el estado cognitivo y síntomas relacionados con deshidratación severa, a menudo asociados a otra enfermedad aguda. Recalcan que ambas condiciones pueden coexistir en una presentación híbrida, lo que complica aún más el diagnóstico y tratamiento (2025).
7.-Tecnología y diabetes (sección 7, S146-166)
https://diabetesjournals.org/care/article/48/Supplement_1/S146/157557/7-Diabetes-Technology-Standards-of-Care-in
Se mantienen la mayoría de las recomendaciones respecto a la MCG reforzando su papel en el control glucémico, y su utilidad para la toma de decisiones terapéuticas. El uso de la tecnología debe individualizarse en función de las necesidades, los deseos, el nivel de conocimientos y la disponibilidad de los dispositivos del paciente (E).
A las personas con diabetes se les debería ofrecer cualquier tipo de dispositivo para mejorar el control de la DM.
Se enfatiza la consideración de iniciar de forma temprana, incluso en el momento del diagnóstico, de la MCG, la infusión subcutánea continua de insulina (ISCI), y/o administración automatizada de insulina (AID) en función de las necesidades y preferencias de la persona o de su cuidador (2025).
Deben ofrecerse sistemas de MCG de escaneo intermitente y continuo en personas con DM2 tratadas con insulina basal. La elección del dispositivo debe basarse en las circunstancias, preferencias y necesidades de cada persona.
Se añade la recomendación 7.9 para enfatizar que los informes de todos los MCG, los dispositivos de insulina conectados, y los sistemas de ISCI y de AID deben estandarizarse con, al menos, el perfil de glucosa ambulatorio y el resumen semanal. Además, los profesionales sanitarios deberían tener a su disposición opciones de datos sin procesar o informes diarios y semanales (2025).
Se añade que el clínico debe ser consciente de la posible interferencia de ciertos medicamentos y otras sustancias en las mediciones de glucosa (2025).
Se ha modificado la Tabla 7.3 para incluir la descripción de los dispositivos de MCG de venta libre (2025).
Se modifica la recomendación previa apoyando el uso de la MCG en tiempo real (MCGr) y la MCG de escaneo intermitente (MCGi) para jóvenes y adultos con DM1 o DM2 en cualquier tipo de tratamiento con INS (2025).
Se puede considerar el uso de rtCGM o isCGM en adultos con DM2 en tratamiento con agentes hipoglucemiantes distintos de la INS para alcanzar y mantener objetivos glucémicos individualizados (2025).
Se recomiendan los bolígrafos de insulina o los dispositivos de ayuda para la inyección de insulina para personas con problemas de destreza o problemas de visión.
Se modifican las recomendaciones sobre tecnología y embarazo para alinearla con la Sección 15, «Manejo de la diabetes en el embarazo», y reflejar la actualización de los beneficios de la MCG en la DM1 de gestantes y en otros tipos de DM en el embarazo (2025).
El texto sobre la MCG se amplía notablemente incluyendo información sobre los sensores integrados con los sistemas de AID. El texto se ha actualizado en base a las ultimas referencias bibliográficas que apoyan los beneficios de la MCG en individuos con DM2 tratados con hipoglucemiantes distintos a la insulina. Además, se amplía la sección sobre MCG mencionando la necesidad de estandarizar los informes de cualquier dispositivo tecnológico y proporcionando no sólo resúmenes de una sola página, sino también informes detallados e incluso a datos sin procesar, especialmente datos que informen sobre modificaciones de la dosis de insulina, como los sistemas AID (2025).
El texto sobre las ISCI y los sistemas de AID se ha ampliado considerablemente para tratar las características de los distintos sistemas de AID y sus datos procedentes de ensayos fundamentales y estudios reales en DM1 y DM2 (2025).
Se debe intentar reforzar el uso de los sistemas de asa cerrado de código abierto en el manejo de la DM (2025).
Se amplía la información sobre los algoritmos de dosificación automatizada de insulina de código abierto de modo que los profesionales sanitarios y las personas con diabetes pueden tener un conocimiento más completo de los riesgos y beneficios. Se especifican dos en concreto: algoritmo Loop y el algoritmo OpenAP Detallan la utilidad de estos algoritmos con dispositivos móviles fácilmente accesibles a los pacientes (2025).
Se deben valorar los beneficios de combinar la tecnología con el coaching online o virtual para mejorar los resultados glucémicos en individuos con DM y PRED (2025). Este apartado se ha ampliado notablemente porque cada vez más personas recurren a Internet en busca de consejo, orientación, conexión y atención sanitaria.
Es posible encontrar aplicaciones que ayudan al paciente en el manejo de la DM que han sido totalmente revisadas y aprobadas por la FDA y otras diseñadas y promocionadas por personas con relativamente poca habilidad o conocimientos. Actualmente no hay datos suficientes para ofrecer recomendaciones sobre aplicaciones específicas para el control, la educación y el apoyo a la diabetes (2025).
Un ámbito de especial importancia es el de la privacidad y la seguridad en línea. Se han desarrollado programas que pueden ayudar a las personas con diabetes y proporcionar acceso a sus equipos sanitarios, ejemplos son Tidepool o Glooko (2025).
También existen muchos programas en línea que ofrecen asesoramiento sobre el estilo de vida para conseguir perder peso y aumentar la actividad física. Respecto a la evidencia de estas intervenciones existen pocos datos de ECA, pero, un estudio observacional del mundo real en individuos con DM2 tratados con insulina basal, sí ha demostrado cierta eficacia. Por lo tanto, estos programas de asesoramiento sobre el estilo de vida pueden ser una opción atractiva y útil para proporcionar apoyo en el cuidado de la DM (2025).
Se enfatiza la importancia de continuar el uso de ISCI o AID en personas con DM mientras están hospitalizadas cuando sea clínicamente apropiado y con mediciones confirmatorias de glucemia para ajustar la dosis de INS y evaluar y tratar la hipoglucemia (2025).
Esta edición, de nuevo, finalizan este apartado reflexionando sobre la velocidad en el desarrollo de las nuevas tecnologías para la diabetes. Los clínicos deben entender que el objetivo principal es el paciente con diabetes y debe elegirse la tecnología la adecuada para cada individuo. El simple hecho de disponer de un dispositivo o una aplicación no cambia los resultados a menos que el paciente se involucre. Esto subraya la necesidad de que el equipo sanitario debe ayudar a las personas con diabetes en la selección de dispositivos y programas y apoye su uso a través de la educación y la formación continuas. Las expectativas tecnológicas son muy grandes, pero aún no disponemos de una tecnología que elimine por completo el autocuidado del propio paciente, las tecnologías descritas en esta sección solo son herramientas que facilitan el autocuidado del paciente.
8.-Obesidad y control de peso (sección 8, S167-180)
https://diabetesjournals.org/care/article/48/Supplement_1/S167/157555/8-Obesity-and-Weight-Management-for-the-Prevention
La obesidad es una enfermedad crónica y a menudo progresiva que conlleva numerosas complicaciones médicas, físicas y psicosociales, incluido un riesgo considerablemente mayor de padecer DM2.
Tanto las pequeñas como las grandes pérdidas de peso deben considerarse objetivos en cada caso. En particular una pérdida de peso mayor (10% o más) puede tener efectos modificadores de la enfermedad remisión de la DM, y puede mejorar los resultados cardiovasculares a largo plazo.
Para apoyar el diagnóstico de obesidad, se justifican mediciones adicionales: la altura y el peso para calcular el IMC, la distribución de la grasa corporal, como la circunferencia de la cintura, la relación cintura-cadera y/o la relación cintura-altura si el IMC es indeterminante (2025).
Se deben controlar las mediciones antropométricas relacionadas con la obesidad al menos una vez al año para informar sobre las consideraciones del tratamiento. Durante el tratamiento de control de peso activo, aumentar el seguimiento al menos cada 3 meses (2025).
Se agrega un extenso texto sobre el estigma del peso y el sesgo hacia las personas con cuerpos más grandes. Se propone la empatía y la comprensión de la complejidad del control del peso entre los profesionales sanitarios como una vía útil para ayudar a reducir los prejuicios hacia el peso (2025).
Se refleja la importancia del seguimiento continuo, el apoyo y las intervenciones para las personas que han logrado objetivos de pérdida de peso para apoyar el mantenimiento de estos objetivos a largo plazo (2025).
Los cambios de comportamiento que creen un déficit energético pueden dar lugar a una pérdida de peso. Las recomendaciones dietéticas deben ser individualizadas según las preferencias y necesidades nutricionales del paciente (A).
Se deben evaluar los factores sistémicos, estructurales y socioeconómicos que pueden influir en las pautas dietéticas (C). Las desigualdades en salud pueden afectar negativamente al aumento del riesgo de diabetes y de complicaciones.
Se deben considerar programas estructurados que ofrezcan asesoramiento conductual (presencial o a distancia) para abordar las barreras de acceso.
Si se alcanzan los objetivos de pérdida de peso, se recomiendan programas de mantenimiento del peso a largo plazo (≥1 año). Los programas eficaces proporcionan contacto y apoyo mensual, recomiendan el seguimiento continuo del peso corporal (semanal o más frecuentemente) y otras estrategias de autocontrol, y fomentan la actividad física regular (200-300 min/semana).
Se recomienda el cribado de la malnutrición en personas con DM y obesidad que han perdido mucho peso, especialmente en aquellos que se han sometido a cirugía metabólica y en quienes reciben tratamiento con terapia farmacológica para el manejo del peso (2025).
Se debe considerar la CM para controlar peso y glucemia en personas con DM con IMC ≥ 30 Kg/m2.
Controlar a las personas sometidas a CM para detectar una pérdida de peso insuficiente o una recurrencia de peso al menos cada 6-12 meses. En los casos con pérdida de peso insuficiente o recurrencia de peso, evaluar los posibles factores predisponentes y, si procede, considere otras intervenciones para perder peso (p. ej., farmacoterapia para la obesidad)
Se añade una recomendación específica para continuar con la farmacoterapia de control de peso, según esté indicado, después de alcanzar los objetivos de pérdida de peso para mantener los beneficios para la salud y evitar la recuperación de peso y empeoramiento de las anomalías cardiometabólicas que suelen derivarse de la interrupción súbita de la farmacoterapia (2025).
Se deben valorar los riesgos de estas medicaciones frente a los potenciales beneficios (A). Si la respuesta del paciente al fármaco es efectiva (>5% de pérdida de peso después de 3 meses), es probable que se pierda más peso manteniendo el medicamento. Sin embargo, cuando la respuesta es insuficiente (<5% de pérdida de peso después de 3 meses), o si hay problemas significativos de seguridad o tolerabilidad, se debe considerar la suspensión del fármaco y valorar otros tratamientos alternativos (A).
Si se sospecha hipoglucemia posterior a una cirugía metabólica, la evaluación clínica debe excluir otros posibles trastornos que contribuyan a la hipoglucemia, y el manejo debe incluir educación, terapia médica nutricional con un dietista-nutricionista registrado y experimentado en hipoglucemia posterior a cirugía metabólica, así como tratamiento farmacológico, según sea necesario. En personas con hipoglucemia posterior a una cirugía metabólica, utilizar la MCG para mejorar la seguridad (2025).
Se han actualizado la tabla 8.1 sobre la eficacia, los efectos secundarios habituales, las consideraciones de seguridad de las opciones farmacoterapéuticas aprobadas para el control del peso (2025).
También ha sido actualizada la tabla 8.2 proporcionando información detallada sobre los costes de las opciones farmacoterapéuticas aprobadas para el control del peso (2025).
Se añade un extenso texto sobre el coste de la medicación y la barrera económica en el acceso a estos fármacos, los profesionales sanitarios deben ser conscientes estas circunstancias a la hora de aconsejar sobre determinados tratamientos (2025).
9.-Terapia farmacológica del control glucémico (sección 9, S181-206)
https://diabetesjournals.org/care/article/48/Supplement_1/S181/157569/9-Pharmacologic-Approaches-to-Glycemic-Treatment
Esta sección ha sido reorganizada de forma muy amplia, y se han añadido dos nuevos subapartados finales. Un subapartado titulado "Recomendaciones adicionales para todas las personas con diabetes", que incluye nuevas recomendaciones, así como recomendaciones previamente enumeradas junto con las dirigidas a personas con DM1 o DM2, siempre que sean pertinentes independientemente del tipo de diabetes. Y otro subapartado titulado "Circunstancias y poblaciones especiales".
DM1
Como todos los años, pocos cambios en el apartado de DM1.
La INS sigue siendo el tratamiento de la DM1. La utilización de análogos de la INS se ha asociado con un menor riesgo de hipoglucemia, menor ganancia ponderal y reducciones de la HbA1c que las INS humanas. Asimismo, los nuevos análogos de acción prolongada (U-300 glargina o degludec) presentan menor riesgo de hipoglucemia comparado con la glargina U-100 en pacientes con DM1.
Para la mayoría de los adultos con DM1, los análogos de insulina (o insulina inhalada) son preferibles a las insulinas humanas inyectables para minimizar el riesgo de hipoglucemia.
Se ha se ha ampliado el subapartado sobre la técnica de administración de insulina para abordar la insulina inhalada y el uso de parches de insulina en bolo. (2025)
El precepto central en el manejo de la INS en el paciente con DM1 es que sea administrada en un régimen planificado y adaptado a la persona para alcanzar el objetivo glucémico y, al mismo tiempo, evitar complicaciones como la CAD y la hipoglucemia.
Se recomienda el uso precoz de la MCG en adultos con DM1 para mejorar los resultados glucémicos y la calidad de vida y minimizar la hipoglucemia. Y se recomiendan los sistemas automáticos de administración de insulina para todos los adultos con DM1.
Se ha revisado la Figura 9.1 agregándose una declaración general a la Tabla 9.1 sobre los ajustes de dosis al utilizar sistemas de administración automatizada de insulina (AID). (2025)
La mayoría de los adultos con DM1 deberían recibir educación sobre cómo adecuar las dosis de insulina. Y sobre cómo modificar la dosis de insulina en función de la glucemia concurrente, las tendencias glucémicas, la gestión de los días de enfermedad y la actividad física prevista.
DM2
Se mantienen la mayoría de recomendaciones incorporadas en los años previos con respecto al consenso ADA/EASD de 2022 que aboga por un enfoque holístico, multifactorial y centrado en la persona que tenga en cuenta la naturaleza vitalicia de la DM2. El algoritmo se ha simplificado levemente de forma visual, pero las recomendaciones se mantienen en el texto del capítulo.
Se enfatiza la importancia de seleccionar medicamentos reductores de glucosa que ofrezcan una efectividad suficiente y que logren y mantengan múltiples objetivos de tratamiento simultáneamente. Esto incluye mejorar los resultados CV, renales, de peso y otros resultados relevantes, reducir el riesgo de hipoglucemia, y considerar aspectos como el costo, el acceso, el riesgo de reacciones adversas y las preferencias individuales. (2025)
En cuanto a la priorización sobre el peso, siguen haciendo hincapié en los hábitos saludables (alimentación y ejercicio), valorar fármacos con reducción de peso o cirugía bariátrica. En la elección del fármaco hipoglucemiante se ha observado en la pérdida de peso una eficacia muy alta: (semaglutida y tirzepatida), alta (dulaglutida y liraglutida), media (otros arGLP1 e iSGLT2) y neutra (metformina e iDPP4).
En adultos con DM2 que no hayan alcanzado sus objetivos glucémicos individualizados, la selección de los fármacos hipoglucemiantes posteriores debe tener en cuenta los objetivos glucémicos y de peso individualizados, así como la presencia de otras comorbilidades metabólicas y el riesgo de hipoglucemia.
Se han realizado revisiones y adiciones significativas a las recomendaciones relacionadas con la DM2 y la selección de terapias farmacológicas para mejorar los resultados en salud de los pacientes. Estos cambios tienen como objetivo proporcionar un enfoque más claro, basado en evidencia, y centrado en el paciente para el manejo de la DM2 y las patologías asociadas.
Se aconseja la elección de medicamentos para individuos con DM2 y riesgo elevado o establecido de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVAS), como los arGLP1 y los iSGLT2 no solo para el control glucémico, sino también como una estrategia integral para la reducción del riesgo CV, incluso independientemente de los niveles de HbA1c.
Esta edición incluye orientación para el manejo de la insuficiencia cardíaca (IC). Los iSGLT2 son recomendados como parte del manejo integral. Este enfoque tiene como objetivo no solo el control glucémico, sino también la prevención de hospitalizaciones por IC, independientemente de los niveles de HbA1c (2025)
Se recomienda el uso de arGLP1 con beneficios demostrados en personas con DM2, IC sintomática con fracción de eyección preservada y obesidad. Estos medicamentos ofrecen beneficios tanto para el control glucémico como para la reducción de los síntomas relacionados con la insuficiencia cardíaca, independientemente de los niveles de HbA1c (2025)
Se sugiere el uso de iSGLT2 o arGLP1 con beneficios demostrados en individuos con DM2 y ERC. (2025)
En adultos con DM2, enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD) y sobrepeso u obesidad, se recomienda considerar el uso de un arGLP1 o un agonista dual GIP/GLP1 (como tirzepatida). Estos agentes pueden proporcionar beneficios en el manejo glucémico, la pérdida de peso y en la mejoría de la esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH), en combinación con intervenciones saludables (2025)
En adultos con DM2 y MASH confirmada por biopsia, o con alto riesgo de fibrosis hepática identificado mediante pruebas no invasivas, se recomienda priorizar el uso de pioglitazona, un arGLP1, o un dual GIP/GLP1. Estos agentes no solo son eficaces para el manejo glucémico, sino que también pueden ofrecer beneficios significativos en la progresión y manejo de la MASH (2025). Se introducen recomendaciones para sugerir tratamientos con arGLP1, agonistas duales GIP /GLP1, pioglitazona, o combinaciones de arGLP1 y pioglitazona según el riesgo de la enfermedad hepática y las necesidades de manejo del peso (2025).
El algoritmo farmacológico de la DM2 (Fig 9.3) y el texto relacionado han sido ampliamente revisados para facilitar la selección basada en evidencia de terapias reductoras de glucosa según objetivos individualizados, incluyendo nuevas consideraciones relacionadas con la MASLD y su forma más avanzada, la MASH. (2025)
Aclaran la necesidad de reevaluar el uso o la dosis de medicamentos con mayor riesgo de hipoglucemia (sulfonilureas, meglitinidas e INS) al iniciar una nueva terapia reductora de glucosa. (2025)
Se deben evitar combinaciones innecesarias, advierte contra el uso concurrente de iDPP4 con arGLP1, dado que no ofrece beneficios adicionales en la reducción de glucosa. (2025)
En adultos con DM2, se debe iniciar tratamiento con INS independientemente del tratamiento hipoglucemiante de base o del estadio de la enfermedad si hay indicios de catabolismo, si se presentan síntomas de hiperglucemia o cuando los niveles de HbA1c o glucemia son muy elevados (HbA1c >10% o glucemia ≥300 mg/dL)
En adultos con DM2, se prefiere arGLP1 o dual GIP/GLP1 a la insulina. Su prescripción debe valorarse antes de iniciar una insulinización.
Si se utiliza insulina, se recomienda el tratamiento combinado con un arGLP1 o Tirzepatida para lograr una mayor eficacia glucémica, así como efectos beneficiosos sobre el peso y el riesgo de hipoglucemia en adultos con DM2. La dosificación de insulina debe reevaluarse al añadir o aumentar la dosis de un arGLP1 o agonista dual.
En adultos con DM2, los hipoglucemiantes que aporten beneficios glucémicos, metabólicos, renales o reducción de peso se pueden continuar tras el inicio de insulinización.
Se ha revisado la Figura 9.4 para mayor claridad y se amplió la lista de opciones de insulina prandial. (2025)
Se elimina la consideración de dosis de insulina basal superiores a 0.5 unidades/kg/día como evidencia de sobretratamiento basal. En su lugar, se recomienda utilizar signos de sobretratamiento basal, que incluyen una diferencia significativa en los niveles de glucosa entre la hora de acostarse y la mañana, o entre los niveles postprandiales y preprandiales, la ocurrencia de hipoglucemia (tanto consciente como no consciente) y una alta variabilidad glucémica. (2025)
En el nuevo subapartado "Circunstancias y poblaciones especiales", se añadieron ciertas consideraciones sobre la escasez de medicamentos, manejo de otros tipos de DM… Estas adiciones buscan proporcionar un enfoque más específico y personalizado para manejar la diabetes en circunstancias especiales o poblaciones con necesidades particulares. (2025)
No se recomienda el uso de productos compuestos no aprobados por la FDA debido a la incertidumbre sobre su contenido, seguridad, calidad y eficacia. En caso de escasez de un medicamento para reducir la glucosa, se sugiere cambiar a otro medicamento aprobado por la FDA con eficacia similar, según corresponda clínicamente. Una vez resuelta la escasez, se debe reevaluar la posibilidad de retomar el medicamento original aprobado por la FDA. (2025)
La diabetes secundaria a quimioterapia puede ser transitoria o permanente. En función de la quimioterapia se puede optar por diferentes fármacos hipoglucemiantes. (2025)
En casos de diabetes pancreatogénica debe iniciarse tratamiento temprano con insulina. (2025)
En pacientes con antecedentes de pancreatitis deben evitarse los arGLP-1, el combinado de GIP/GLP1, y los iDPP-4. (2025)
En casos de diabetes relacionada con fibrosis quística se debe optar por la insulina y/o bombas de insulina. (2025)
En personas que establecen una diabetes postrasplante, muchos precisan de insulina, mientras en el manejo a largo plazo pueden utilizarse terapias no insulínicas. (2025)
En los casos de diabetes de aparición en la madurez de los jóvenes (maturity-onset diabetes- MODY) pueden utilizarse sulfonilureas, pero muchos terminan con insulina. (2025)
10.-Manejo del riesgo cardiovascular (sección 10, S207-S238)
https://diabetesjournals.org/care/article/48/Supplement_1/S207/157549/10-Cardiovascular-Disease-and-Risk-Management
Control de la presión arterial
Insisten en la necesidad de un enfoque multifactorial para la reducción global del riesgo de las complicaciones de la DM. (Control de la glucemia, PA y lípidos y la incorporación de terapias específicas con beneficios CV y renales) (Fig. 10.1).
La PA debe medirse en cada visita clínica de rutina, o al menos cada 6 meses. (2025). A las personas con PA elevada sin diagnóstico de hipertensión (PAS 120–129 mmHg y PAD <80 mmHg) se les debe confirmar la PA mediante múltiples lecturas, incluidas las mediciones en un día diferente, para diagnosticar la hipertensión (A).
La hipertensión se define como una PAS ≥ 130 mmHg o una PAD ≥ 80 mmHg basada en un promedio de dos o más mediciones obtenidas en dos o más ocasiones (A). Coincide con la definición establecida por el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA). En pacientes con ECV y con una PA ≥ 180/110 mmHg podría diagnosticarse de HTA (E).
Se recomienda que todos los pacientes con DM y HTA monitoricen su PA en su domicilio después de recibir la educación adecuada. (A). Para las personas con DM e HTA, los objetivos de PA deben individualizarse mediante un proceso de toma de decisiones compartido que aborde el RCV, los posibles efectos adversos de los medicamentos antihipertensivos y las preferencias del paciente (B). No se recomienda la toma de dosis al acostarse.
En cuanto al objetivo de tratamiento de la PA en personas con DM e HTA, es inferior a 130/80 mmHg, si se puede alcanzar de forma segura (A). Todo ello en consonancia con las directrices del ACC/AHA, la Sociedad Internacional de HTA y la Sociedad Europea de Cardiología.
Se revisa de forma extensa los estudios ACCORD-BP (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes- Blood Pressure), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation), HOT (Hypertension Optimal Treatment) y SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), y STEP (Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients). La Fig 10.2 (algoritmo de tratamiento) se actualiza en consecuencia. (2025)
La recomendación para mujeres embarazadas con DM e HTA, se plantea un objetivo de PA 140/90 mmHg para el inicio o la titulación del tratamiento, sin aumento del riesgo de peso al nacer (A). Existen datos limitados sobre el valor óptimo inferior límite, pero la terapia debe disminuirse para la PA < 90/60 mmHg (E). Se sugiere un objetivo de PA de 110–135/85 mmHg con el fin de reducir el riesgo de HTA materna acelerada (A).
Para las personas con PA >120/80 mmHg, la intervención en el estilo de vida consiste en pérdida de peso cuando esté indicado, un patrón de alimentación que incluye la reducción de la ingesta de sodio y el aumento de la ingesta de potasio, moderación en la ingesta de alcohol, abandono del hábito de fumar y aumento de la actividad física (A). (2025)
En cuanto a la intervención farmacológica, las personas con PA confirmada ≥ 130/80 mmHg son susceptibles de iniciar y titular la terapia farmacológica para lograr el objetivo de PA recomendado < 130/80 mmHg (A).
Personas con PA confirmada ≥150/90 mmHg además de MEV se debería iniciar el tratamiento con dos fármacos o una combinación de medicamentos en una sola pastilla que reducen los eventos cardiovasculares en personas con diabetes (A) (2025). Las personas con PA entre 130/80 mmHg y 150/90 mmHg pueden comenzar con un solo fármaco.
El tratamiento de la HTA debe incluir clases de medicamentos que hayan demostrado reducir los EvCV en personas con DM (IECA, ARA2, diuréticos tiazídicos o bloqueadores del canal del calcio dihidropiridínicos) (A). Los IECA o ARA 2 se recomiendan como tratamiento de primera línea en personas con DM y enfermedad coronaria (A). Sin embargo, no deberían usarse las combinaciones de estos grupos farmacológicos, incluidos ARA2/inhibidores de neprilisina (A).
Los IECA o los ARA2 a dosis máxima tolerada, son los fármacos de primera línea en HTA si el paciente con DM presenta un cociente albúmina-creatinina (CAC) ≥ 300 mg/g (A) o 30-299 mg/g (B). Si una clase no es tolerada, se debe sustituir por la otra (B).
Se recomienda monitorizar la creatinina, el potasio cuando se utilizan IECA, ARA2 o ARM, e hipocalemia cuando se utilizan diuréticos dentro de los 7 a 14 días después del inicio o después de un cambio de dosis (B).
Los IECA, ARA2, ARM, los inhibidores directos de la renina y los inhibidores de la neprilisina deben evitarse en personas sexualmente activas en edad fértil que no utilicen métodos anticonceptivos fiables y que estén contraindicados durante el embarazo (A). (2025)
Las personas con “HTA resistente” que no alcanzan los objetivos de PA con tres fármacos incluido un diurético, deben ser consideradas para terapia con ARM (espironolactona y eplerenona) (A).
Manejo de lípidos
En cuanto al control lipídico, al margen de la MEV focalizada en la pérdida de peso (si está indicado), recomiendan la Dieta Mediterránea, reduciendo las grasas saturadas y trans; incrementando la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados omega-3, fibra, la ingesta de estanoles/esteroles e incrementar la actividad física para mejorar el perfil lipídico y reducir el riesgo de ECVA en los pacientes con DM (A). Del mismo modo se debe optimizar el control glucémico si los niveles de triglicéridos (TG) están elevados (≥150 mg/dl) y/o las lipoproteínas de alta densidad (HDL-c) están bajas (< 40 mg/dl en varones e < 50 mg/dl en mujeres) (C).
En adultos con PRED o DM que no toman estatinas u otros tratamientos para reducir los lípidos, es razonable obtener un perfil lipídico en el momento del diagnóstico, en una evaluación médica inicial, anualmente a partir de entonces o con mayor frecuencia si está indicado (E). (2025)
Pedir un perfil de lípidos al inicio del tratamiento hipolipemiante, a las 4 a 12 semanas después del inicio o de un cambio en la dosis, y anualmente a partir de entonces, ya que puede ayudar a monitorear la respuesta al tratamiento e informar la toma de medicamentos (A).
En el caso de las personas con diabetes de entre 20 y 39 años con factores de riesgo adicionales de ECVA, puede ser razonable iniciar un tratamiento con estatinas además de una terapia de estilo de vida (C).
En los pacientes con DM entre 40-75 años sin ECVA se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad (A). (Tabla 10.1). Las Figuras 10.3 y 10.4 ilustran las recomendaciones para la prevención primaria y secundaria de la ECVA, respectivamente, en personas con diabetes que utilizan terapia para reducir el colesterol.
Para las personas con DM de 40 a 75 años de edad con alto RCV, incluidas aquellas con uno o más FRCV, se recomienda usar una terapia de estatinas de alta intensidad para reducir las lipoproteínas de baja densidad (LDL-c) en ≥ 50 % del valor inicial y alcanzar un objetivo LDL-c < 70 mg/dl (A). Además, en personas con DM de 40 a 75 años de edad con mayor RCV, especialmente aquellas con múltiples FRCV y un LDL-c de ≥ 70 mg/dl, puede ser razonable agregar ezetimiba o un inhibidor de PCSK9 (Proprotein Convertasa Subtilisin /Kexin 9) al máximo tratamiento tolerado con estatinas (B).
En pacientes con DM mayores de 75 años que ya reciben tratamiento con estatinas, es razonable continuar con el tratamiento (B) y puede ser razonable iniciar una terapia con estatinas de intensidad moderada después de la discusión de posibles beneficios y riesgos (C).
En personas con DM intolerantes a las estatinas, se recomienda el tratamiento con ácido bempedoico para reducir las tasas de EvCV como plan alternativo para reducir el colesterol (A).
En la mayoría de las circunstancias, los agentes hipolipemiantes deben suspenderse antes de la concepción y evitarse en personas sexualmente activas en edad fértil que no estén usando un método anticonceptivo (B). En algunas circunstancias (por ejemplo, para personas con hipercolesterolemia familiar o evento de ECVA previo), la terapia con estatinas puede continuar cuando los beneficios superen los riesgos (E). (2025)
Ante pacientes de cualquier edad con DM y ECVA previa, debe añadirse una estatina de alta intensidad a la MEV (A). También se recomienda el tratamiento con estatinas de alta intensidad para lograr una reducción del LDL-c de ≥ 50 % desde el inicio y un objetivo de LDL-c inferior a 55 mg/dl. Si el objetivo no se logra con la terapia máxima tolerada con estatinas, se recomienda agregar ezetimiba o un inhibidor de PCSK9 (B). Para individuos que no toleran la intensidad prevista, debe usarse el máximo tolerado de estatina (E).
En el caso de las personas con DM y ECVA intolerantes a las estatinas, se debe considerar la terapia con inhibidor de PCSK9 con anticuerpos monoclonales (A), la terapia con ácido bempedoico (A), o la terapia con inhibidor de PCSK9 con inclisiran siRNA (E) deben considerarse como una terapia alternativa para reducir el colesterol.
Los pasos iniciales para el manejo de personas intolerantes a las estatinas pueden incluir las siguientes opciones: cambiar a una estatina de alta intensidad alternativa, si está indicada; optar por una estatina de intensidad moderada o baja; reducir la dosis de la estatina; o implementar un esquema de dosificación no diaria.
En pacientes con TG ≥ 500mg /dl, se debe evaluar las causas secundarias, y considerar tratar para reducir el riesgo de pancreatitis (C). En adultos con hipertrigliceridemia (TG en ayunas >150 mg/dl o TG sin ayunas >175 mg/dl), debemos abordar y tratar los factores relacionados con el estilo de vida (obesidad y síndrome metabólico), los factores secundarios (diabetes, enfermedad hepática o renal crónica y/o síndrome nefrótico e hipotiroidismo) y los medicamentos que aumentan los TG (C). En individuos con ECVA u otros factores de RCV que toman una estatina con LDLc controlado, pero TG 135–499 mg/dl, la adición de icosapento de etilo puede considerarse para reducir el RCV (modifica recomendación pasa de A a B). (2025)
No se ha demostrado que la terapia combinada de estatinas más fibratos mejore los resultados de la ECVA y, en general, no se recomienda (A). No se ha demostrado que la terapia combinada de estatinas más niacina proporcione un beneficio cardiovascular adicional en comparación con la terapia con estatinas sola, puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular con efectos secundarios adicionales y, en general, no se recomienda (A).
Agentes antiplaquetarios
Se mantiene la aspirina (75-162 mg/día) en prevención secundaria en pacientes con DM y ECV previa (A). Si existiera una alergia a la aspirina, puede emplearse clopidogrel (75 mg/día) (B).
La terapia antiagregante dual (bajas dosis de aspirina junto con inhibidores del receptor plaquetario P2Y12) en pacientes con DM tras un síndrome coronario agudo o ACV isquémico/AIT debería valorarse en un enfoque de equipo interprofesional que incluya un especialista cardiovascular o neurológico para decidir la duración del tratamiento (E).
La doble terapia de aspirina con dosis baja de rivaroxaban debería considerarse en pacientes con patología coronaria estable y/o enfermedad arterial periférica (EAP) con bajo riesgo de sangrado para prevenir EvCV y eventos adversos en las extremidades (A).
En prevención primaria se puede utilizar la aspirina (75-162 mg/d) en personas con DM que tienen un alto RCV, después de discutir con el paciente sobre los beneficios CV frente al hecho de aumentar el riesgo de sangrado (A). Con la evidencia actual (ARRIVE, ASPREE, ASCEND y ADAPTABLE) en prevención primaria, el uso de la aspirina en general, puede no recomendarse.
Enfermedad cardiovascular
En pacientes asintomáticos no se recomienda el cribado de rutina de la enfermedad coronaria, ya que no mejora los resultados siempre que se traten los factores de riesgo de la ECVA (A).
Considerar la posibilidad de realizar estudios para la enfermedad de la arteria coronaria en presencia de cualquiera de los siguientes: signos o síntomas de enfermedad cardíaca o vascular asociada, incluidos soplos carotídeos, accidente isquémico transitorio, accidente cerebrovascular, claudicación o EAP; o anomalías en el electrocardiograma (p.ej. ondas Q) (E). (2025)
Las personas con DM tienen un mayor riesgo de desarrollar anomalías cardíacas estructurales o funcionales asintomáticas (IC en estadio B) o IC sintomática (estadio C). Considerar la medición del péptido natriurético (BNP o NTproBNP) para facilitar la prevención de la IC en estadio C (B).
En individuos asintomáticos con DM y un nivel de péptido natriurético anormal, se recomienda la ecocardiografía para identificar la IC en etapa B. (A) para facilitar la prevención o progresión a etapas sintomáticas de IC.
En personas asintomáticas con DM y ≥ 65 años (2025), enfermedad microvascular en cualquier localización, o complicaciones en los pies o cualquier daño en órganos diana, se recomienda la detección de enfermedad arterial periférica (EAP) con la prueba del índice tobillo-brazo (ITB) si un diagnóstico de EAP cambiara el tratamiento (se modifica a evidencia B). En personas con DM de ≥ 10 años de duración, se debe considerar la detección de EAP (se modifica a evidencia E).
En los pacientes DM2 con ECVA o ERC establecida, se recomienda un iSGLT2 o un aGLP1 con beneficio CV demostrado para reducir el riesgo CV y/o como pauta hipoglucemiante (A).
En personas con DM2 y ECVA, múltiples factores de riesgo o ERC un iSGLT2 con beneficio CV demostrado para reducir el riesgo de EvCV mayores (MACES) y/o hospitalización por IC (A). En personas con DM2 y ECVA establecida o múltiples FRCV de ECVA, se recomienda un aGLP1 con beneficio CV demostrado para reducir el riesgo de MACE (A). En personas con DM2 y ECVA establecida o múltiples FRCV de ECVA, combinar un iSGLT2 y un aGLP1 con beneficio CV demostrado para la reducción del riesgo EvCV y renal (A).
En personas con DM2 e IC establecida con Insuficiencia Cardiaca con Fracción de Eyección Reducida (ICFER) o Insuficiencia Cardiaca con Fracción de Eyección Preservada (ICFEP), se recomienda un iSGLT2 (incluido el iSGLT1/2) con beneficio demostrado en esta población de pacientes para reducir el riesgo de empeoramiento de la IC y muerte cardiovascular (MCV) (A).
En personas con DM2 con ICFER o ICFEP, un iSGLT2 con beneficio probado en esta población, para mejorar síntomas, limitaciones físicas y calidad de vida (A).
Para personas con DM2 y ERC con albuminuria tratadas con dosis máximas toleradas de un IECA o ARA2, se recomienda agregar Finerenona para mejorar los resultados CV y reducir el riesgo de progresión de la ERC (A).
En personas con DM con ECVA establecida o edad ≥ 55 años con FRCV adicionales, se recomienda el tratamiento con IECA o ARA2 para reducir el riesgo de EvCV y mortalidad (A).
Se recomienda un enfoque interprofesional en personas con DM e IC asintomática en estadio B para optimizar el tratamiento médico, y así reducir el riesgo de progresión a IC sintomática (estadio C). (A) En esta población se recomiendan los IECA/ARA2 y bloqueadores beta para reducir el riesgo de progresión a IC sintomática (estadio C) (A).
En personas con DM2 e IC en estadio B asintomática o con alto riesgo de ECV establecida, se recomienda el tratamiento con un iSGLT2 (incluidos los iSGLT-1/2) para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca (A).
En personas con DM2, obesidad e IC sintomática con ICFEP, se recomienda la terapia con un arGLP1 con beneficio demostrado para la reducción de los síntomas relacionados con la insuficiencia cardíaca, las limitaciones físicas y la función de ejercicio (A). (2025)
En personas con DM2 y enfermedad renal diabética, se recomienda finerenona para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca (A).
En personas con DM, se recomienda el tratamiento médico dirigido para el IAM y la IC sintomática en estadio C con IECA/ARA2, ARM, inhibidores del receptor de angiotensina/neprilisina, bloqueadores beta e iSGLT2, similar al tratamiento en personas sin diabetes (A). (2025)
En personas con DM2 e IC estable, se puede continuar con la MET para reducir la glucosa si la FGe permanece superior a 30 ml/min/ 1,73 m2, pero debería evitarse en personas inestables u hospitalizadas por IC (B).
Las personas con DM1 y aquellas con DM2 que son propensas a la cetosis y/o aquellas que consumen dietas cetogénicas y son tratadas con un iSGLT deben recibir educación sobre los riesgos y signos de la cetoacidosis y los métodos de gestión de riesgos, y se les deben proporcionar herramientas adecuadas para medición precisa de cetonas (E).
La Figura 10.5 ilustra las recomendaciones para la detección de ECV asintomáticas y no diagnosticadas, y la Figura 10.6 brinda una descripción general de las recomendaciones para la prevención del desarrollo de IC sintomática en personas con diabetes.
11.-Enfermedad renal crónica y manejo del riesgo (sección 11, S232-251)
https://diabetesjournals.org/care/article/48/Supplement_1/S239/157554/11-Chronic-Kidney-Disease-and-Risk-Management
Es necesario determinar una vez al año la albuminuria en orina y la FGe en los pacientes con DM1 con una duración de 5 años o más, en todos los pacientes con DM2, y en aquellos que a su vez padezcan HTA (B).
Según el estadio de la enfermedad renal (FGe y la albuminuria) en la Figura 11.1 se ilustra la frecuencia de visitas (de 1 a 4 veces al año) y la derivación a nefrología necesaria para cada caso.
Igualmente, es necesaria la optimización del control de la glucosa y de la PA (objetivo <130/80 mmHg) y la reducción de la variabilidad de la PA para reducir el riesgo o ralentizar la progresión de la ERC y reducir el riesgo cardiovascular (A). En pacientes con DM e HTA, se recomienda pautar un IECA o ARA2 (deben ajustarse a la dosis máxima tolerada) con CAC 30-299 mg/g (B) y en CAC superior o igual a 300 mg/g de y/o FGe inferior a 60 ml/min/1,73 m2 para prevenir la progresión de la enfermedad renal y reducir los eventos cardiovasculares (A).
Será preciso monitorización adecuada de los niveles séricos elevados de creatinina, potasio e hipocalemia cuando se utilizan los IECA o ARA2 o ARM o diuréticos (B). Los IECA y ARA2 no se recomiendan para la prevención primaria de ERC en pacientes con PA normal, CAC inferior a 30 mg/g y FGe normal (A). No se debe suspender el bloqueo del sistema renina-angiotensina (SRA) por incrementos menores o igual al 30% en la creatinina en ausencia de deplección del volumen (A).
En los pacientes con DM2 y ERC, se recomienda el uso de los iSGLT2, dado su beneficio demostrado en la reducción de la progresión de la ERC y de los eventos cardiovasculares (EvCV) en aquellos con una tasa FGe ≥ 20 ml/min/1,73 m² (A). Además, los iSGLT2 disminuyen el riesgo de insuficiencia cardíaca, independientemente del control glucémico.
Por otra parte, en esta población, se sugiere el uso de arGLP1 con evidencia sólida de reducción del riesgo cardiovascular y de la progresión de la enfermedad renal (A). (2025)
Finalmente, para reducir el riesgo CV y la progresión de la ERC en pacientes con albuminuria, se recomienda el uso de un ARM no esteroideo, siempre que la FGe sea ≥ 25 ml/min/1,73 m2. Es imprescindible realizar un monitoreo regular de los niveles de potasio (A). (2025)
Los medicamentos antihipertensivos con potencial teratogénico deben evitarse en personas sexualmente activas en edad fértil que no utilicen métodos anticonceptivos. En estos casos, es fundamental cambiar a tratamientos considerados más seguros antes de la concepción y durante el embarazo (B). (2025)
El objetivo es reducir la albúmina urinaria en ≥ 30 % en personas con ERC y albuminuria ≥ 300 mg/g para retardar la progresión de la ERC. (B)
En pacientes con ERC estadio G3 o superior no dependiente de diálisis, se debe limitar el aporte de proteínas en la ingesta a un máximo de 0,8 g/kg por día (A). Sin embargo, en los pacientes en diálisis, se deben considerar niveles más altos (1-1,2 g/Kg por día) de proteínas en la dieta, ya que la desnutrición es un problema importante en algunos pacientes en diálisis (B).
Será preciso derivar a nefrología si existiera un aumento continuo del CAC y/o si el FGe baja de 30 ml/min/1,73 m2 (A). Mantienen la recomendación de derivar si se tiene dudas sobre la etiología de la enfermedad renal, problemas de manejo o una enfermedad renal que progresa rápidamente (B).
La Tabla 11.1 describe las razones para considerar enfermedades renales no relacionadas con la diabetes en personas con ERC y diabetes. Por su parte, la Tabla 11.2 aborda un enfoque integral destinado a optimizar los resultados en pacientes con DM2 y ERC. Finalmente, la Tabla 11.3 destaca intervenciones eficaces para reducir la albuminuria.
12.-Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies (sección 12, S252-265)
https://diabetesjournals.org/care/article/48/Supplement_1/S252/157552/12-Retinopathy-Neuropathy-and-Foot-Care-Standards
Retinopatía
En cuanto a la retinopatía diabética (RD) aconsejan implementar estrategias para ayudar a las personas con diabetes a alcanzar sus objetivos glucémicos, de lípidos y la PA, reducir o retardar la progresión de la misma (A).
Se debe valorar el estado de la retinopatía al intensificar el tratamiento hipoglucemiante como los aGLP1 (sin existir asociación per se con ella), puesto que reducciones rápidas en HbA1c pueden estar asociadas con un empeoramiento inicial de la retinopatía.
La evaluación de la retinografía se debe hacer a los 5 años del inicio del DM1 y al diagnóstico en la DM2 (B).
Los autores señalan que, si la glucemia está bien controlada y no existe RD en uno o más exámenes, las revisiones podrían ser anuales o bienal (B). Por el contrario, ante la presencia de cualquier nivel de RD, el examen será al menos anual (B). La FDA ha autorizado 3 algoritmos (IDx-DR, AEYE-DS, EyeArt) de inteligencia artificial (IA) para la lectura de las retinografías. Dichos programas deben proporcionar vías para la derivación oportuna a un examen ocular completo cuando esté indicado (B).
Las personas con DM1 o DM2 se debe realizar un examen ocular antes del embarazo, así como en el primer trimestre, y es posible que deban ser monitoreadas cada trimestre y durante 1 año después del parto, según lo indique el grado de retinopatía (B). (2025) La Diabetes gestacional no requiere examen ocular.
Sigue la recomendación de los factores de inhibición del crecimiento vasculo-endotelial (VEGF) (aflibercept y ranibizumab) como alternativa al tratamiento tradicional habitual como la terapia de panfotocoagulación mediante láser en pacientes en RD proliferativa (RDP) y algunos casos en RD no proliferativa (RDNP) severa (A) que reduce el riesgo de pérdida de visión de los pacientes. Igualmente, se recomiendan los VEGF (bevacizumab, ranibizumab, aflibercept, brolucizumab y faricimab) en Edema Macular Diabético (EMD) que afecta el centro foveal y afecta la agudeza visual. (A).
La fotocoagulación macular e inyecciones intravítreas de corticosteroides son tratamientos razonables en ojos con persistencia EMD a pesar de la terapia previa con VEGF u ojos que no son candidatos para este abordaje de primera línea (A).
La presencia de retinopatía no es una contraindicación para el tratamiento con aspirina para cardioprotección, ya que la aspirina no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana (A). (2025)
Las personas que experimentan pérdida de visión debido a la diabetes deben recibir asesoramiento sobre la disponibilidad de rehabilitación de la visión para lograr la máxima función, independencia y calidad de vida.
Se ha demostrado que la reducción de la PA disminuye la progresión de la retinopatía, aunque los objetivos estrictos (PAS <120 mmHg) no aportan beneficios adicionales. En personas con dislipidemia, la progresión de la retinopatía puede ralentizarse con la adición de fenofibrato, en particular con retinopatía diabética temprana al inicio. (2025)
Neuropatía
En cuanto a la neuropatía periférica se mantiene la evaluación de la misma al diagnóstico de la DM2 y a los 5 años de la DM1 y con un seguimiento anual (B). La optimización glucémica previene o retrasa el desarrollo de la neuropatía en los pacientes con DM1 (A) y atenúa la progresión en los pacientes con DM2(C). La optimización del peso, la PA y los lípidos reduce el riesgo o enlentece la progresión de la neuropatía diabética (B). Si bien se ha establecido que la obesidad es un factor de riesgo para la neuropatía, incluso en personas con diabetes, los tratamientos de la obesidad están menos estudiados.
Se recomiendan como tratamientos farmacológicos iniciales para el dolor neuropático, los gabapentinoides, los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (duloxetina, venlafaxina, y desvenlafaxina), los antidepresivos tricíclicos y los bloqueadores de los canales de sodio (lamotrigina, lacosamide, oxcarbazepine, carbamazepine, y ácido valproico) (A). Los opioides, incluidos el tramadol y el tapentadol, no deben utilizarse para el tratamiento del dolor neuropático en la diabetes debido al potencial de efectos adversos (B). (2025)
La FDA ha aprobado el uso de capsaicina al 8% tópica, pero tiene datos limitados para respaldar el uso del parche de lidocaína al 5 %.
Cuidados del pie
En cuanto al pie diabético, se debe realizar una evaluación integral de los pies al menos una vez al año para identificar los factores de riesgo de úlceras y amputaciones (A).
El examen debe incluir inspección de la piel, evaluación de deformidades del pie, evaluación neurológica (prueba de monofilamento de 10 g o prueba táctil de Ipswich con al menos una evaluación adicional: pinchazo, temperatura o vibración) (B).
En aquellos pacientes con evidencia de pérdida de sensibilidad, úlcera previa o amputación se debería hacer una exploración del pie en cada visita (A).
La detección inicial de la enfermedad arterial periférica incluye la evaluación de los pulsos, el tiempo de llenado capilar, la palidez en la elevación y el tiempo de llenado venoso (B).
Los pacientes con síntomas de claudicación o con pulsos disminuidos o ausentes deben realizarse el índice tobillo-brazo (ITB) con presiones en los dedos de los pies para una evaluación vascular (B).
Será preciso derivar a las personas que fumen y tengan antecedentes de complicaciones previas en las extremidades inferiores, pérdida de la sensibilidad protectora, anomalías estructurales o enfermedad arterial periférica, a especialistas en el cuidado de los pies para recibir atención preventiva continua y vigilancia de por vida (B). A estas personas también se les debe proporcionar información sobre la importancia de dejar de fumar y remitirlas a un centro de asesoramiento sobre cómo dejar de fumar (A). ((2025)
Se recalca especialmente la figura del podólogo como miembro del equipo para aportar un enfoque multidisciplinar en personas con úlceras en los pies y pies de alto riesgo (B).
Igualmente, se debe recomendar el uso de calzado terapéutico especializado para pacientes de alto riesgo, incluidos aquellos con neuropatía grave, deformidades del pie, úlceras, formación de callos, mala circulación periférica o antecedentes de amputación (B).
Para las úlceras crónicas del pie diabético que no han conseguido curarse con el cuidado estándar óptimo, se debe considerar el tratamiento con presión negativa, membranas placentarias, sustitutos de la piel creados por bioingeniería ("Injerto de piel de pescado" "Tejidos de matriz acelular"), parches autólogos de fibrina y plaquetas de leucocitos, y oxigenoterapia tópica (no es equivalente a la oxigenoterapia hiperbárica) (A). (Tabla 12.2)
Es preciso evaluar y tratar el dolor relacionado con la neuropatía diabética periférica (B) y los síntomas de la neuropatía autonómica para mejorar la calidad de vida (E).
13.-Adultos mayores (sección 13, S266-282)
https://diabetesjournals.org/care/article/48/Supplement_1/S266/157556/13-Older-Adults-Standards-of-Care-in-Diabetes-2025
Este año la sección “Adultos mayores” ha recibido el aval de la American Geriatrics Society. – Es curioso que este dato no sea anunciado como se ha hecho en otros apartados con otras sociedades, sino que se hace en el pie de página de la portada de la sección-
A primera vista, una de las principales modificaciones es la inclusión de una figura sobre el marco de las 4M (Mentation, medications, mobility, y What Matters Most) que ilustra los 4 pilares sobre los que debe basarse el manejo de la DM en adultos mayores. En “Mentalización”, se enfatiza la importancia de la capacidad para manejar medicamentos y tecnología, y se mencionan problemas como ansiedad, depresión, deterioro cognitivo y habilidades de autocuidado. “Medicamentos” aborda la carga del tratamiento, la asequibilidad, la polifarmacia, los efectos adversos, el apoyo social y familiar, y los riesgos asociados a la hipoglucemia. En “Movilidad”, se abordan complicaciones relacionadas con el pie, debilidad, neuropatía y limitaciones visuales y auditivas. Finalmente, en “Lo que más importa”, se incluyen los objetivos y expectativas del paciente, la carga de la enfermedad, preferencias de tratamiento, calidad de vida y esperanza de vida. (Fig. 13.1) (2025)
Mantienen la ya conocida recomendación sobre el screening de síndromes geriátricos (fragilidad, polimedicación, incontinencia, deterioro cognitivo…) en personas con DM2 y edad avanzada, ya que pueden afectar al autocontrol y empeorar su calidad de vida (B). Este año, se indica que este screening debe realizar al menos de forma anual. (2025)
Se recomienda el uso de MCG en adultos mayores con DM1 para reducir las hipoglucemias, especialmente los tratados con sulfonilureas, pioglitazona o INS.
Mantienen la recomendación sobre el uso de MCG en pacientes mayores con DM2 y múltiples dosis de insulina con el objetivo de mejorar su variabilidad glucémica. (B) Además, la MCG puede ser empleada en pacientes mayores con DM2 para mejorar el control glucémico y disminuir hipoglucemias (B), dejando de lado la necesidad de llevar pautas complejas de INS.
Mejoran la evidencia sobre la valoración de uso de dispositivos automatizados de administración de insulina (A) o de bolígrafos conectados (E) para reducir el riesgo de hipoglucemia.
En las recomendaciones sobre los objetivos glucémicos se mantiene la individualización considerando la heterogeneidad de los adultos mayores con DM2, en función de los diferentes factores relacionados con el paciente y la enfermedad. Se han actualizado las reocmendaciones en cuanto al TER (2025). Así mismo, se deben valorar objetivos de HbA1c inferiores de 7-7,5%, un TER en torno al 70% y un TBR menor del 4%, y la GPP en 80-180 mg/dl en aquellos adultos mayores con pocas enfermedades coexistentes y un estado cognitivo y funcional intacto. En personas con enfermedades crónicas, deterioro cognitivo o dependencia funcional, el objetivo glucémico a buscar será una HbA1c inferior a 8,0% sin acarrear en ningún omento dependencia a esta cifra (C). Si llevan una MCG se buscarán objetivos de TER en torno al 50% y un TBR menor del 1%. Por último, en adultos con patología crónica muy compleja, deterioro cognitivo importante, o que se puedan beneficiar poco de un control intensivo, se propone como objetivo evitar las hipoglucemias y los síntomas de hiperglucemia (C).
En los primeros se mantienen los mismos objetivos para la GB y preprandial de 80-130 mg/dl, y se mantiene desde el año pasado el objetivo de PA hasta cifras inferiores a 130/80 mmHg (Tabla 13.1). Lo mismo que para los pacientes complejos, salvo en el objetivo de GB y prepandrial que se mantiene 80-150mg/dl. Se han añadido los objetivos de TER y TBR que hemos comentado en el párrafo previo (2025)
Es necesario pensar en la calidad de vida de la persona mayor con DM a la hora de establecer un objetivo glucémico o de realizar un screening de complicaciones (C).
En la gestión de estilos de vida se mantienen las recomendaciones y los niveles de evidencia. Se mantiene la recomendación de considerar una intervención intensiva en el MEV centrada en cambios en la dieta, actividad física y una pérdida de peso moderada (por ej.: 5-7%) en los adultos mayores con DM2, sobrepeso/obesidad y capacidad para hacer ejercicio de manera segura. (A)
Con respecto al tratamiento farmacológico, la recomendación sobre la desintensificación, distingue el concepto de desintensificar con la simplificación de regímenes complejos. Ambos son recomendados para reducir el resto de hipoglucemia y polifarmacia (B).
Se recomienda no sólo la desintesificación, sino el cambio a fármacos con menor riesgo de hipoglucemias (B) o a fármacos con menos riesgo de efectos adversos (E).
Además, en adultos mayores con DM2 y ECVa establecida o alto riesgo de la misma, así como con IC o ERC, el tratamiento debe plantear la inclusión de fármacos que aporte protección cardiorenal (A). Se ha ampliado la evidencia de los iSGLT2 en adultos mayores en consonancia con lo valorado en los apartados de “Manejo farmacológico” y de “Enfermedad CV y riesgo”. (2025)
Recomiendan igualmente este año considerar los costes de los fármacos dada la relación entre adultos mayores y vulnerabilidad económica que tienen en algunos casos. (B)
En la tónica de alejar al paciente de las hipoglucemias, se debe considerar entrenar al personal de residencias sobre el uso de INS, MCG y bombas de INS (E). Además, se le insta a ponerse en contacto con personal sanitario entrenado siempre que exista una hipoglucemia, o 2 o más valores de glucemia superior a 250 mg/dl en un periodo de 24h.
En los pacientes que reciben cuidados paliativos y al final de la vida, consideran que es un derecho del paciente rechazar las pruebas y el tratamiento. Señalan que el enfoque de la atención se debe centrar en evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia sintomática al tiempo que se reduce la carga del control glucémico. Por tanto, cuando se desarrolla insuficiencia orgánica, será necesario desintensificar o suspender varios fármacos hipoglucemiantes. – Mantienen la pérdida de evidencia que se presentó el año pasado con una recomendación que era A en 2023 y pasó a E en 2024-
Para el paciente moribundo pueden valorarse 3 escenarios. En pacientes estables, se debe continuar con el plan de medicación previo, enfocándose en prevenir la hipoglucemia y controlar la hiperglucemia mediante el monitoreo de la glucosa en sangre, manteniéndola por debajo del umbral renal para evitar deshidratación mediada por hiperglucemia, sin necesidad de valorar la HbA1c. En personas con fallo orgánico, es fundamental prevenir la hipoglucemia y tratar la deshidratación. En pacientes con DM1, se puede reducir la administración de INS si disminuye la ingesta oral, pero sin suspenderla, mientras que, en los DM2, se deben ajustar las dosis de medicamentos que puedan causar hipoglucemia. En pacientes en etapa terminal, con DM2, puede ser razonable suspender todos los medicamentos debido a la ausencia de ingesta oral, mientras que en los DM1, aunque no existe consenso, pequeñas dosis de INS basal pueden ayudar a prevenir complicaciones agudas por hiperglucemia y reducir la carga de síntomas.
14.- Niños y adolescentes. (Sección 14; S283-305)
https://diabetesjournals.org/care/article/48/Supplement_1/S283/157559/14-Children-and-Adolescents-Standards-of-Care-in
Se mantienen las tablas sobre las recomendaciones en el screening y tratamiento de las complicaciones pediátricas de la DM1 y DM2. (Tablas 14.1A y 14.1B). En ellas se recomienda el screening de patología tiroidea, enfermedad celiaca e hipertensión al diagnóstico; sin embargo, la nefropatía, la neuropatía y la retinopatía pueden posponerse hasta la pubertad. En el caso de la dislipemia, se recomienda esperar a la mejora de los controles glucémicos y siempre por encima de los dos años de edad. En el caso de la DM2 pediátrica, el screening de dichas complicaciones debe hacerse en el momento del debut, salvo la dislipemia que igualmente recomiendan esperar a la mejoría glucémica.
Se aconseja a los jóvenes con DM2 y a sus cuidadores que se esfuercen por mantener un patrón de alimentación que enfatice los principios nutricionales clave, incluyendo alimentos sin almidón, verduras, frutas con piel, legumbres, pescados y otras proteínas magras, cereales integrales, frutos secos, lácteos bajos en grasa; y minimizando el consumo de carnes rojas, alimentos y bebidas azucaradas y alimentos ultraprocesados. (B) (2025)
Se recomienda entrenar al paciente no sólo en la composición glucémica de las comidas, sino también en la composición proteica y composición grasa de las mismas. (A)
En cuanto al cuidado psicosocial se hace especial hincapié en el screening de problemas relacionados con la salud mental y el comportamiento. Se especifica que es necesario fomentar la participación familiar para evitar la angustia del paciente, así como problemas en el autocontrol. (A)
Se mantiene por tanto la recomendación de derivar al infante a profesional de salud mental cualificado tras el diagnóstico para una evaluación y tratamiento adicionales (B).
Se enfatiza la importancia del control del peso en jóvenes a la hora de establecer objetivos. (2025)
El subapartado sobre tabaquismo desaparece de los apartados DM1 y DM2, para tomar importancia como un apartado propio. En él, se recalca la importancia de explorar el consumo y se desaconseja fuertemente el uso de cigarrillos electrónicos (A). Se amplía este año la importancia de aconsejar y explorar sobre el consumo de cannabis. (2025)
En cuanto a la MCG, los autores indican que podría considerarse en niños y adolescentes con DM2 que requieran un control frecuente de la glucosa en sangre para el control de la DM (E).
Se deben considerar objetivos de HbA1c para la mayoría de niños con DM2 por debajo de 6,5% siempre que no exista alto riesgo de hipoglucemia. (2025)
En cuanto al tratamiento de la DM2 en infantes, la MET se mantiene como primer escalón siempre que la función renal lo permita (A). Si tras ello, no se consigue el objetivo glucémico adecuando, se deberá emplear un arGLP1 o iSGLT2 aprobados en infantes (A), y recalcando la importancia de elegir fármacos que ayuden a controlar el peso (E). Se amplía la narrativa de los beneficios de arGLP1 para la bajada de HbA1c, peso, presión arterial y la dosis de insulina.
Se recomienda la cirugía metabólica (CM) para el tratamiento de adolescentes con DM2 que tiene obesidad grave (IMC > 35 kg/m2) con glucemias no controladas y/o comorbilidades graves (A). Se añade como parámetro para indicar la CM un peso del 120% del percentil 95 para su edad y sexo.
La transición desde pediatría a los cuidados del adulto debe prepararse un año antes en personas con DM1 para su normalización, y en el momento habitual en personas con DM2 (E). Este año, se amplía esta recomendación, buscando un trabajo interdisciplinar entre profesionales de pediatría y de adulto. (E)
15.- Manejo de la diabetes en el embarazo (Sección 15; s306-320)
https://diabetesjournals.org/care/article/48/Supplement_1/S306/157565/15-Management-of-Diabetes-in-Pregnancy-Standards
Este apartado aborda no sólo el tratamiento de la diabetes gestacional, sino que se ocupa del tratamiento de la DM1 y DM2 en mujeres embarazadas.
Se fortalecen las recomendaciones sobre el asesoramiento previo a la preconcepción. Las personas con DM (DM1 o DM2) que estén planeando quedarse embarazadas deberían recibir consejo multidisciplinar con especial hincapié en la dieta y los autocuidados. Además, sus objetivos glucémicos deben ser intensificados y se debe prestar atención al screening de complicaciones y comorbilidades como el avance o aparición de la retinopatía diabética (B). Se recalcan las recomendaciones sobre actividad física. (B)
Se actualizan los niveles de ácido fólico este año, aconsejando en la preconcepción suplementos entre 400 y 800 mcg diarios. (2025)
Se mantiene el apartado “Actividad Física” donde se recomienda a las embarazadas con DMG programas de ejercicio que incluyan actividades aeróbicas y de resistencia, en sesiones de 20-50 min, de 2 a 7 días por semana y de moderada intensidad.
En esta edición, se han aclarado los beneficios del uso de la MCG en personas con DM1 durante el embarazo, y se ha añadido su potencial utilidad en otros tipos de diabetes en este periodo. (2025)
Los objetivos glucémicos recomendados por la ADA para mujeres gestantes con DM1 y DM2, son GB entre 70 y 95 mg/dl, GPP a hora una entre 110 y 140 mg/dl y GPP a dos horas entre 100 y 120 mg/dl. Usando datos de MCG, se recomienda un TIR (63-140mg/dl) > 70%, un TBR (<63mg/dl) < 4%, un TBR (< 54mg/dl) < 1%, y un TAR (> 140mg/dl) < 25%.
Este año, se incluye una tabla nueva (Tabla 15.2) que especifica los objetivos en diabetes gestacional (DMG) según sean usuarias de INS o no. Si son usuarias de INS se busca una GB entre 70 y 95 mg/dl, una GPP a 1h de 110-140 mg/dl y una GPP a 2h de 100-120 mg/dl. En DMG sin insulina la GB objetivo es menos de 95, la GPP a 1h <140mg/dl y GPP a 2h < 120mg/dl. (2025)
Se unifican en esta edición de los SCD, los apartados “Manejo de la diabetes gestacional” y “Manejo de la DM1 y DM2 preexsitentes” en un único apartado de “Manejo de la diabetes en el embarazo” que incluye aspectos generales sobre nutrición, actividad física y farmacoterapia. Realmente se trata de un cambio de edición que casi no aporta cambios en el manejo clínico. (2025)
En embarazadas con DM1 se especifica que los sistemas automáticos de administración de insulina son recomendados (A). (2025)
En el apartado tratamiento de la DMG, se especifica para no llamar a error como ocurría en versiones anteriores que ni la MET ni la gliburida (solas o en combinación) deberían emplearse como primera opción dado que atraviesan la placenta (A). Si la MET es empleada para el manejo de ovario poliquístico, debe ser suspendida al final del primer trimestre (A).
Bajo la descripción de la subsección “Preeclampsia y aspirina”, se mantiene la recomendación. Así en las mujeres con DM1 o DM2 deben prescribirse dosis baja de aspirina 100 - 150 mg/día a partir de las 12 a 16 semanas de gestación para disminuir el riesgo de preeclampsia (E).
Se mantiene la recomendación añadida el año pasado por la que las mujeres con DMG pueden ser candidatas para la terapia con aspirina para la prevención de la preeclampsia si tienen un solo factor de alto riesgo, como hipertensión crónica o una enfermedad autoinmune o múltiples factores de riesgo moderados, como ser nulípara, tener obesidad, tener 35 años de edad…
En embarazadas con DM y PA umbral de 140/90 mmHg la iniciación o la titulación de terapia se asocia con mejores resultados en el embarazo que si se reserva para casos de HTA graves (A), sin suponer esto un riesgo de crecimiento fetal deficiente.
Se mantiene la modificación en la recomendación con respecto a las pacientes embarazadas con DM e HTA crónica, donde se sugiere un objetivo de PA de 110-135/ 85 mmHg con el fin de reducir el riesgo de HTA materna (A).
Se incluye, como cada año, una recomendación que apoya la lactancia materna para reducir el riesgo de desarrollar DM2 por parte de la madre (B).
En el apartado “Seguimiento postparto” se recalca la importancia de la pérdida de peso para reducir el riesgo de desarrollar DMG durante otro embarazo posterior. Asimismo, el riesgo de DM2 aumenta un 18% por cada unidad de IMC incrementado por encima del IMC previo a la gestación. Las intervenciones sobre los EV inmediatas tras el parto son efectivas para la reducción del riesgo de DM2.
Se recomienda realizar, de por vida, exámenes para la detección de DM2 o PRED a las mujeres con antecedentes de DMG con una periodicidad de 1 a 3 años. (B)
16.- Atención a la diabetes en el hospital (Sección 16; s321-334)
https://diabetesjournals.org/care/article/48/Supplement_1/S321/157551/16-Diabetes-Care-in-the-Hospital-Standards-of-Care
Aunque en los años previos este ha sido un apartado que no hemos incluido nunca en el resumen, a petición de varios lectores y miembros de RedGDPS, este año comentamos los principales cambios.
Este apartado destaca la importancia de una atención hospitalaria estructurada para pacientes con DM o hiperglucemia, abordando desde el diagnóstico inicial hasta la transición al cuidado ambulatorio. Este año, se han realizado importantes actualizaciones para optimizar los resultados clínicos, con un énfasis especial en el uso de tecnologías avanzadas, la personalización del tratamiento y la prevención de complicaciones. (2025)
Se recomienda realizar una prueba de HbA1c a todos los pacientes con DM o hiperglucemia (>140 mg/dl) al momento de la admisión hospitalaria, siempre que no se disponga de resultados recientes. Además, se enfatiza la implementación de protocolos escritos o digitalizados que permitan un manejo personalizado de la disglucemia. Estos protocolos deben ser revisados regularmente a través de auditorías y el personal sanitario debe recibir capacitación continua para garantizar su correcta aplicación.
En cuanto a los objetivos glucémicos, para pacientes críticos se mantiene un rango recomendado de 140-180 mg/dl, aunque se consideran metas más estrictas (110-140 mg/dl) en casos específicos siempre que se pueda minimizar el riesgo de hipoglucemia. En pacientes no críticos, el rango objetivo es de 100-180 mg/dl, ajustándose según las características individuales del paciente, incluyendo comorbilidades y la gravedad de la enfermedad.
Un cambio destacado para (2025) es la recomendación de continuar el uso de MCG durante la hospitalización, siempre que sea clínicamente apropiado. Estos dispositivos deben complementarse con mediciones confirmatorias de glucosa capilar y ser utilizados bajo protocolos institucionales específicos. Asimismo, se promueve la continuidad de sistemas automatizados de administración de insulina cuando el paciente sea competente en su manejo y existan recursos adecuados en el hospital. Estas tecnologías han demostrado mejorar la detección de hipoglucemias asintomáticas y la satisfacción del paciente.
En el manejo terapéutico, se desaconseja el uso exclusivo de INS correctora sin incluir un componente basal. En su lugar, se priorizan planes basales que incluyan INS prandial y correctora, ajustados a las necesidades del paciente. Para pacientes hospitalizados con DM2 e insuficiencia cardiaca, se introduce el uso de iSGLT2, recomendando su continuación tras el alta siempre que no existan contraindicaciones. Este cambio refleja un enfoque en la integración de terapias modernas con beneficios cardiovasculares y renales. (2025)
La prevención y manejo de la hipoglucemia recibe especial atención. Se recomienda la implementación de protocolos específicos para identificar, tratar y prevenir episodios hipoglucémicos. Adicionalmente, las tecnologías juegan un rol clave al permitir una detección temprana de hipoglucemias y facilitar ajustes inmediatos en el manejo.
En el contexto perioperatorio, destacan que, aunque los arGLP1 están emergiendo como opciones útiles en el manejo glucémico, su uso en entornos hospitalarios y perioperatorios aún es limitado a investigaciones y casos seleccionados de pacientes médicamente estables. No obstante, se recomienda precaución en su administración debido a su perfil farmacológico, que podría afectar la motilidad gastrointestinal y complicar el manejo glucémico en periodos de ayuno o estrés quirúrgico. Por ello, su utilización debe ser cuidadosamente evaluada y supervisada por el equipo clínico.
La actualización de este año, refleja esfuerzo continuo de la ADA para incorporar los avances tecnológicos y terapéuticos más recientes, priorizando un enfoque personalizado y basado en evidencia que mejore los resultados clínicos y reduzca complicaciones en el entorno hospitalario. (2025)
17.- Derechos en diabetes (Sección 17; s335-336)
https://diabetesjournals.org/care/article/48/Supplement_1/S335/157558/17-Diabetes-Advocacy-Standards-of-Care-in-Diabetes
Igual que el apartado previo, en los años anteriores este ha sido un apartado que no hemos incluido nunca en el resumen, pero a petición de varios lectores y miembros de RedGDPS, este año comentamos los principales cambios.
Este apartado subraya la importancia de la defensa de los derechos de las personas con DM para garantizar que vivan libres de discriminación y barreras, como los costes del tratamiento. La ADA establece declaraciones basadas en evidencia sobre temas clave como el acceso a la INS, la DM y su relación con el trabajo, la conducción, y el manejo en entornos escolares. Estas declaraciones sirven como herramientas para educar a legisladores, empleadores y responsables de políticas públicas, ayudando a garantizar que las personas con DM tengan acceso equitativo a los recursos necesarios y a un trato justo. Además, abordan aspectos prácticos como la incorporación de tecnologías, la atención a la salud conductual y la gestión en situaciones especiales, promoviendo no solo mejoras en los resultados clínicos, sino también en la calidad de vida de quienes viven con diabetes.
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Dada la extensión y entendiendo que este post es un resumen donde incluimos las principales actualizaciones, recomendamos su lectura con detenimiento, y ante cualquier duda que pudiera surgir, acudir a la fuente original.
1 comentario:
Sois increiblemente trabajadores y generosos. Muchisimas gracias por facilitarnos al vida a todos
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