Muchas de las mesas presentadas en el Congreso de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) son mesas con gran actualidad. Es obvio que las principales novedades deben ser comentadas en este blog, pero existen casos, donde el planteamiento de la mesa resulta tan interesante, que no podemos dejar pasar la oportunidad de comentarlo.
En el primer día del congreso, se presentó un debate clásico sobre el uso de las sulfonilureas (SU) en el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2). La discusión se centró en si estos medicamentos son héroes o villanos en la gestión de esta enfermedad. Uno espera alguna sorpresa pero, quizá, ya está todo escrito. (Sigue leyendo...)
Elbert S. Huang, de la Universidad de Chicago, encabezó el grupo de defensores. Su argumentación se basó en la valoración de la evidencia clínica para tomar decisiones de tratamiento, considerando subpoblaciones de pacientes con DM2, costos y rentabilidad de los diferentes fármacos. Subrayó la importancia de optimizar la salud de la población frente a la salud individual.
Huang destacó que, aunque las SU son eficaces en la reducción de la glucemia, también están asociadas con varios efectos secundarios. Las decisiones de tratamiento varían según el contexto y los recursos disponibles. En entornos con bajos recursos, el estudio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group) demostró que, a pesar de una pérdida temprana de las diferencias glucémicas, hubo una reducción continua del riesgo microvascular y una disminución del riesgo de infarto de miocardio (IAM) y muerte por cualquier causa (MCC) durante los 10 años de seguimiento.
En entornos más favorecidos, el estudio GRADE (Glycemia Reduction Approaches in Type 2 Diabetes) evaluó los grupos terapéuticos: SU, inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (iDPP4), agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (arGLP-1) e insulina basal glargina (INBG), combinados con metformina (MET). No se encontraron diferencias significativas en las complicaciones microvasculares, eventos cardiovasculares mayores (MACE), mortalidad por causas cardiovasculares (MCV), MCC o hospitalización por insuficiencia cardíaca (HIC) entre los grupos.
Huang también resaltó la importancia de las SU en la diabetes monogénica, especialmente como opción terapéutica para el HNF1A-MODY3. En cuanto a costos, argumentó que las SU son una opción económicamente viable: en 2021, el tratamiento de la diabetes (DM) a nivel mundial representó un costo de 537 mil millones de dólares. Utilizando costos de Estados Unidos, tratar a una persona con un arGLP-1 costaría lo mismo que tratar a 177 personas con SU.
Por otro lado, Deborah J. Wexler, del Hospital General de Massachusetts, representó a los detractores. Comenzó su presentación parafraseando la película de Sergio Leone (1966), mencionando "lo bueno" (reducción de HbA1c, disminución de complicaciones en el estudio UKPDS y bajo costo), "lo malo" y "lo feo" (hipoglucemias, aumento de peso, reducción de la calidad de vida y falta de beneficio cardiovascular).
Wexler mencionó que no todas las SU son iguales. Citó el estudio ADOPT (A Diabetes Outcome Progression Trial), que indicó tasas más altas de fallo secundario para las SU en comparación con otros medicamentos. Además, señaló los aspectos negativos del estudio GRADE: peor control metabólico, aumento de peso, mayor tasa de interrupción y uso de medicamentos fuera del protocolo, mayor riesgo de hipoglucemias que incrementan la hospitalización.
El estudio CAROLINA (CARdiovascular Outcome study of LINAgliptin versus glimepiride in patients with type 2 diabetes) destacó su seguridad. Algunos estudios demuestran que el riesgo cardiovascular (RCV), puede aumentar con un índice de masa corporal (IMC) elevado. Wexler recomendó usar SU de acción corta, en la dosis más baja posible para minimizar el riesgo de hipoglucemia y el aumento de peso, evitando su uso en pacientes de edad avanzada o con antecedentes de hipoglucemia grave. También sugirió evitar su uso en pacientes con obesidad.
En conclusión, aunque son costo-efectivas y tienen una larga historia de uso clínico, su perfil de efectos secundarios, especialmente el riesgo de hipoglucemia y aumento de peso, limita su uso en ciertos grupos de pacientes. Las alternativas más recientes ofrecen beneficios adicionales y un mejor perfil de seguridad, aunque a un costo mayor. El costo depende de cuánto se valore el resultado.
La elección del tratamiento debe ser personalizada, considerando tanto las características individuales del paciente como sus posibilidades económicas. Uno debe posicionarse, a su criterio…
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