domingo, 10 de octubre de 2021

La bomba de insulina reduce el riesgo de retinopatía diabética en la diabetes tipo 1

La bomba de insulina reduce el riesgo de retinopatía diabética en la diabetes tipo 1

La retinopatía diabética (RTDM) es la complicación definitoria de la diabetes mellitus (DM) de modo que está relacionada íntimamente con el control  metabólico y el tiempo desde el inicio de la enfermedad. En el paciente con diabetes tipo 1 (DM1) este tiempo empieza desde el momento que la hiperglucemia da la cara dado su comienzo abrupto, pero en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) por lo general antes de su diagnóstico, dado su evolución lenta y progresiva. De ahí que  las recomendaciones en éstos es el cribado de fondo de ojo (FO) al diagnóstico con controles anuales o bianuales y que en el paciente con DM1, en cambio, su inicio se demore.

Los resultados del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) ya demostraron en el paciente con DM1 como un tratamiento intensivo con insulina (INS) generaba reducciones superiores al 76% en la incidencia de complicaciones microvasculares. Y es que hoy hablamos de la RTDM pero en el paciente joven y básicamente con DM1, un tema que aunque se piense que está muy estudiado no es así. 

En este estudio se estima la carga de RTDM entre los niños, adolescentes y jóvenes adultos en Estados Unidos (EEUU) en el momento de realizar el cribado retinográfico con el objetivo de identificar los factores asociados con la RTDMa partir de la combinación de datos de dos importante redes de hospitales pediátricos con programas consolidados e importantes de cribado de la RTDM .

La combinación de los datos de ambos consorcios hospitalarios permite extraer conclusiones del grupo más importante en este estrato de edad con diversos grupos raciales con DM1 y DM2 de EEUU. Esta investigación siguió los postulados de la Guía de Práctica Clínica (GPC) del  Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) para estudios transversales. El programa de cribado de RD del  Johns Hopkins University (JHU) Pediatric Diabetes Center se trató de un programa multidisplinar localizado en Baltimore (Maryland).  

Las visitas rutinarias del programa de cribado del JHU Pediatric Diabetes Center se realizaron entre el 3 de diciembre del 2018 y el 1 de noviembre del 2019 en un caso;  y entre 1 junio del 2016 y 31 de mayo 2019 en las 6 clínicas del Baylor College of Medicine (BCM)/Texas Children’s Hospital (TCH) Diabetes and Endocrine Care Center en el otro.

Se realizaron dos imágenes de color por ojo (una en mácula y la otra descentrada) utilizando una cámara retinográfica no midriática (TRC NW400; Topcon Corp en un caso y el AFC-230; NIDEK en el otro).
Se analizaron las imágenes del cribado de 1.610 individuos entre 5-21 años con DM1 y DM2 (308 del centro JHU y 1332 del BCM/TCH center), determinando las imágenes de RTDM y los factores asociados. 

Los 1.640 tenían una edad media de 15,7 (DE 3,6) años, el 52,9% eran del sexo femenino, 1216 (74,1%) tenían DM1 y 416 (25,4%) DM2. De éstos 30,9% eran hispanos, 23,4%  negros no hispanos o Africanos-americanos, 39,5% blancos no hispanos y un 6,3% otras razas. A su vez 558 (45,9%) de los pacientes con DM1  utilizaban bomba de INS mientras solo el 1,2% (5) de los DM2. La RTDM se encontró en 57 de los 1.640 (3,5%).

Los pacientes con RTDM frente a los sin RTDM tuvieron una duración de la DM más larga (como era de esperar) de 9,4 (DE 4,4) años frente a 6,6 (DE 4,4) años (p inferior a 0,001) y una HbA1c media más alta (idem) 10,3% (DE 2,4) frente a 9,2% (DE 2,1)%  (p inferior a 0,001). Hasta aquí nada nuevo.

Sin embargo, lo nuevo y que entronca con la importancia de la variabilidad glucémica en la génesis de la RD,  es que aquellos que utilizan la bomba de INS tuvieron menores tasas de RD una vez ajustada variables como edad, raza, aseguramiento, duración de la DM, y niveles de HbA1c, siendo la tasa de riesgo aleatorio, odds ratio (OR) de 0,43 (IC 95%  0,20-0,93; p  0,03).

En otro sentido, la probabilidad de presentar una RD fue 2,1% más alta en los negros comparada con los blancos, siendo el OR 2,12 (IC 95% 1,12-4,01; p 0,02); sin embargo, esta diferencia no fue significativa al ajustar por variables como la duración de la DM, aseguramiento,  la utilización de bomba de INS o el nivel medio de HBA1c.

Concluyen que aunque la duración de la DM y el  mal control glucémico, algo conocido, estarían asociadas con la RTDM, la utilización de la bomba de INS (en aquellos con DM1) lo estaría a su vez de manera independiente con un  menor riesgo de presentar RTDM; este hecho lo achacan a la reducción de la variabilidad glucémica y un  mayor tiempo en rango euglucémico (porcentaje de tiempo que la glucemia se encuentra entre 70-180 mg/dl).

Aunque en este estudio no se ha demostrado diferencias entre el tiempo desde el diagnóstico entre los DM1 y DM2 en la RTDM; en el SEARCH for Diabetes in Youth study, que comentamos hace algún tiempo, si que se demostró achacándolo en su caso al lapsus de tiempo en el diagnóstico de la DM2 frente al de  la DM1, algo que en este estudio comentado no se dio.

Con todo, lo sorprendente de este estudio fue mostrar como con HbA1c en rango de buen control la utilización de bomba de INS mostraría diferencias en las tasas de RTDM, no así sin embargo se demostró con la utilización de los sistemas de monitorización continua de la glucosa. A su vez se mostró como efecto colateral que aquellos con bombas de INS tuvieron menos ingresos por cetoacidosis.

Michael L Ferm, Daniel J DeSalvo, Laura M Prichett, James K Sickler, Risa M Wolf, Roomasa Channa.Clinical and Demographic Factors Associated With Diabetic Retinopathy Among Young Patients With Diabetes. JAMA Netw Open . 2021 Sep 1;4(9):e2126126. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.26126. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2021.26126

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