domingo, 11 de julio de 2021

Más datos de los omega-3 y la prevención cardiovascular

Más datos de los omega-3 y la prevención cardiovascular 

En ocasiones hemos hablado de los  ácidos grasos poliinsaturados (PUFA), un grupo que se divide en los conocidos como omega-3 (PUFA 03)  o los omega-6 (PUFA 06). Sobre todo, en su relación con la prevención de los eventos cardiovasculares (EvCV). Los PUFA 03, estaría en los pescados,  utilizándose el ácido docosahexaenoico (DHA)  y el ácido eicosapentaenoico (EPA). Aunque también estarían en vegetales en forma de ácido alpha linoleico (ALA) en aceites de soja, de linaza, canola y en semillas de chía, lino o en las nueces.

En cambio, los  PUFA 06, por su parte, con el ácido linoleico y el ácido araquidónico, son parte de  los frutos secos, semillas y aceites vegetales.

Los estudios observacionales muestran que los  PUFA influirían en los triglicéridos (TRIG) al tiempo que tendrían propiedades antinflamatorios, antitrombóticas, sobre la función endotelial, y sobre la composición de la placa arteriosclerótica, lo que a priori tendría que influir en el riesgo cardiovascular (RCV).

Hace años hablamos de un metaanálisis de Rizos EC et al  que evaluó si la suplementación de PUFAs en la dieta podría mejorar los resultados CV en 20 estudios (68 680 pacientes) publicados hasta el 2012.  En éste los estudios que cumplieron los criterios de inclusión incorporaron  7044 defunciones, 3993 muertes de causa cardíaca (MCV), 1150 muertes súbitas, 1837 infarto agudo de miocardio (IAM),  y 1490 accidentes vásculo cerebrales (AVC). El análisis de estos datos  no demostró una asociación estadísticamente significativa con la muerte por cualquier causa (MCC) riesgo relativo (RR) 0,96 (IC 95% 0,91-1,02; reducción de riesgo (RD) -0,004), MCV RR 0,91 (IC 95% 0,85-0,98; RD -0,01), muerte súbita RR 0,87 (IC 95% 0,75 -1,01; RD, -0,003), IAM RR 0,89 (IC 95% 0,76 -1,04; RD -0.002), y AVC RR, 1,05 (IC 95% 0,93- 1,18; RD 0,001). De lo que se concluía que la suplementación alimentaria mediante  PUFAs no disminuiría el RR de MCC, MCV, muerte súbita, ni los casos de IAM o AVC.

Existen  revisiones más recientes, como la de  Weinberg et al en el  Am Coll Cardiol, que tampoco han cambiado el panorama.
Con todo según los resultado del estudio REDUCE-IT (Reduction of Cardiovascular Events with EPA-Intervention Trial) el etil icosapenteno (IPE), un ester etílico purificado del EPA frente a un placebo en forma de aceite mineral,  reduciría el riesgo de EvCV de poblaciones de alto riesgo cardiovascular (RCV) en dosis máximas de estatinas con un hazard ratio (HR) en el objetivo CV primario de 0,75 (IC 95% 0,68-0.83). De modo que, este influyó en la recomendación de su suplementación en adultos mayores de 45 años con enfermedad CV arteriosclerótica (ECVa) o en mayores de 50 años con diabetes (DM) y  algún FRCV adicional de ECVa, y que posean niveles de TRIG entre 135-499 mg/dl con dosis altas de estatinas con o sin ezetimibe.  Algo que también recogió la  American Diabetes Association (ADA)  y la   2019 European Society for Cardiology/European Atherosclerosis Society Guidelines for the management of dyslipidemias. 

Abundando en ello se encuentra en marcha un análisis secundario del estudio VITamin D and OmegA-3 TriaL (VITAL) sobre la MCV en población negra con baja ingesta de pescado graso, y el  RESPECT-EPA (Randomized trial for Evaluation in Secondary Prevention Efficacy of Combination Therapy – Statin and Eicosapentaenoic Acid) con el que evaluar la eficacia de 1,8 g de EPA en pacientes japoneses con enfermedad coronaria.

Hoy hablaremos de un análisis secundario del estudio  STRENGTH  (Long-Term Outcomes Study to Assess Statin Residual Risk with Epanova in High Cardiovascular Risk Patients with Hypertriglyceridemia ) y la asociación entre los niveles de  PUFA 03 y los EvCVa en pacientes de alto RCV. En concreto compara un preparado mixto de EPA y DHA frente a un placebo en forma de aceite de maíz en el que las conclusiones globales mostró un efecto neutro  HR 0,99 (IC 95% 0,90-1,09), algo que contrastaba con los resultados del REDUCE-IT.
La hipótesis inicial es que el placebo (aceite mineral) del  REDUCE-IT aumentaría el RCV haciendo que la rama del IPE mejorara falsamente sus resultados o que los niveles plasmáticos alcanzado en el REDUCE-IT fueran los responsables de los beneficios.

El objetivo de este posthoc fue el de evaluar la asociación entre los EvCVa (objetivo compuesto de MCV, IAM, AVC, revascularización coronaria, o hospitalización por angina inestable) y los niveles alcanzados de   EPA, DHA u otros cambios en los niveles de los ácidos grasos en pacientes con criterios en un 50%  de prevención CV secundaria, en tratamiento con estatinas, una LDL  (low-density lipoprotein) inferior a  100 mg/dl a menos que ingiriera dosis de estatinas máximas toleradas al menos 4 semanas y unos TRIG elevados.

Se realizó en 675 centros entre 2014 y 2020 sobre 13.078 individuos aleatorizados el 50% a recibir PUFA 03 (en forma de 4 gr de ácido gamma -3 carboxílico) frente a un comparador inerte (aceite de maíz).  La edad media fue de 62,5 (±8,9) años, el 34,6% eran mujeres y el 70,2% tenían DM2.

Los niveles de PUFA sanguíneos se determinaron al inicio y a los 12 meses tras la aleatorización en 10.382 individuos (5175 del grupo de PUFA 03 y 5207 del de aceite de maíz).

En el análisis se calculó el HR ajustado según las características iniciales de los pacientes tratados con PUFA 03  comparados con el aceite de maíz según el tercil de las concentraciones alcanzadas de EPA y de DHA en el plasma tras 12 meses de la  aleatorización.
Las concentraciones medias a los 12 meses en el grupo de PUFA 03 fue de 89 μg/ml (rango intercuartil  [IQR], 46-131 μg/ml) para la EPA y de 91 μg/ml (IQR, 71-114 μg/ml)  para la DHA  teniendo los niveles más altos del tercil en 151 μg/ml (IQR, 132-181 μg/ml) y en 118 μg/ml (IQR, 102-143 μg/ml), respectivamente.

El HR en los más altos terciles de los niveles plasmáticos en comparación con el aceite de maíz fueron de 0,98 (IC 95% 0,83-1,16; p 0,81) para la  EPA, y de 1,02 (IC 95% 0,86-1,20; p 0,85 para la DHA.
Los análisis de sensibilidad sobre los cambios de ambos PUFA 03  en el plasma como en los hematíes, tanto en subgrupos de prevención primaria como secundaria dieron resultados parecidos. 

Concluyen que en pacientes en tratamiento con PUFA 03 los niveles más altos de los terciles de EPA y de DHA no se asociaron con mayores beneficios o efectos adversos en pacientes de alto RCV, lo que tira por tierra que mayores niveles de estas sustancias prevendría los EvCV o que estas sustancias pudieran generar algún efecto adverso.

Steven E Nissen, A Michael Lincoff, Kathy Wolski, Christie M Ballantyne, John J P Kastelein, Paul M Ridker, et al. Association Between Achieved ω-3 Fatty Acid Levels and Major Adverse Cardiovascular Outcomes in Patients With High Cardiovascular Risk: A Secondary Analysis of the STRENGTH Trial. JAMA Cardiol . 2021 May 16;e211157. doi: 10.1001/jamacardio.2021.1157.  DOI: 10.1001/jamacardio.2021.1157

Rizos EC, Ntzani EE, Bika E, Kostapanos MS, Elisaf MS.Association between omega-3 fatty acid supplementation and risk of major cardiovascular disease events: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2012 Sep 12;308(10):1024-33. doi: 10.1001/2012.jama.11374.

Richard L. Weinberg; Robert D. Brook; Melvyn Rubenfire; Kim A. Eagle,  Cardiovascular Impact of Nutritional Supplementation With Omega-3 Fatty Acids. JACC Focus Seminar. Am Coll Cardiol. 2021;77(5):593-608. 

Deepak L Bhatt, Matthew J Budoff, R Preston Mason. A Revolution in Omega-3 Fatty Acid Research. J Am Coll Cardiol . 2020 Nov 3;76(18):2098-2101. doi: 10.1016/j.jacc.2020.09.005.

Iolanda Lázaro, Ferran Rueda, Germán Cediel, Emilio Ortega, Cosme García-García, Aleix Sala-Vila, Antoni Bayés-Genís. Circulating Omega-3 Fatty Acids and Incident Adverse Events in Patients With Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol . 2020 Nov 3;76(18):2089-2097. doi: 10.1016/j.jacc.2020.08.073.PMID: 33121716 DOI: 10.1016/j.jacc.2020.08.073


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