domingo, 25 de julio de 2021

La rehabilitación cardíaca en la insuficiencia cardíaca del anciano

La rehabilitación cardíaca en la insuficiencia cardíaca del anciano

Todo lo que tenga que ver con nuestros pacientes ancianos y sobre todo  frágiles es bienvenido. Si tiene que ver con una de las complicaciones de la diabetes (DM) con mayor morbimortalidad cardiovascular (CV), como es la insuficiencia cardíaca (IC) aún más. Y es que los ancianos ingresados por IC descompensada suelen ser además frágiles, con poca calidad de vida y con un pronóstico malo que da lugar a frecuentes reingresos y recuperaciones dificultosas.

La realidad es que las evidencias sobre cómo manejar a estos pacientes para reducir el tiempo de recuperación y evitar las descompensaciones son escasas. Los primeros estudios aleatorizados se remontan a los años 1990 y es en esta década cuando se introducen  como recomendación como una terapia para el tratamiento de la IC crónica, aunque los estudios no demostrarán una reducción en el riesgo de reingreso por esta patología. Sin embargo, el estudio HF-ACTION (2009) (Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training) estuvo a punto de demostrarlo. Con todo, dada la variabilidad en los tipos de terapias rehabilitadoras utilizadas y en las edades de los pacientes incide en que existe una importante carencia de estudios en los ancianos.

Hoy traemos el Rehabilitation Therapy in Older Acute Heart Failure Patients  (REHAB-HF)  un estudio en estos pacientes, es multicéntrico, aleatorizado, y evaluó un programa de rehabilitación progresiva y adaptada que trabajaba cuatro aspectos físicos del anciano: la fuerza, el equilibrio, la movilidad y la resistencia.

Un programa que se inició durante o inmediatamente tras el ingreso  del paciente con IC, pero siempre y cuando pudiera caminar al menos 4 metros y que continuó tras el alta durante 36 sesiones.  

El objetivo primario fue la mejoría según la puntuación de la clásica tabla para medir la fragilidad la   “Short Physical Performance Battery” (SPPB); con una puntuación que va del 0 al 12, siendo la puntuación más baja indicativa de disfunción física grave, y medido a los 3 meses. Se ha demostrado que esta prueba tiene un valor predictivo de aumento de riesgo de fallecimiento en población general por debajo de 10 (al inicio era de 6 en ambos grupos).
El objetivo secundario se determinó según la tasa de reingreso hospitalario a los 6 meses por cualquier causa.

De los 349 pacientes estudiados (edad media 73 años), se aleatorizaron 175 en la intervención rehabilitadora y 174 a la terapia habitual (grupo control). Al inicio ambos grupos tenían en un 97% alteración física que correspondería a la categoría de frágil o prefrágil.

Concretamente tardaban una media de 6 minutos en caminar menos de 200 metros y la puntuación media del Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) era de 40 y 42 respectivamente.

La adherencia a la intervención de las sesiones fue en ambos grupos del 67%. Pero en el grupo de intervención los que abandonaron la intervención fue mayor que los que se murieron.
Tras ajustar la puntuación del  SPPB a otras características iniciales, la puntuación media al cuadrado del  SPPB a los 3 meses fue de 8,3±0,2 en el grupo de intervención y de 6,9±0,2 en el grupo control, o una diferencia media entre grupos de 1,5 (IC 95%  0,9 a 2,0; p inferior a 0,001). 

A los 6 meses las tasas de hospitalización por alguna causa fueron de 1,18 en el grupo de intervención y de 1,28 en el grupo control, o una razón de tasas (RR) de 0,93 (IC 95% 0,66 a 1,19).

En dicho tiempo se produjeron 21 fallecimientos (15 por causas CV) en el grupo de intervención y 16  (8 de causa CV) en el grupo control. Las tasas de fallecimiento fueron de 0,13 y de 0,10 respectivamente o una RR de 1,17 (IC 95% 0,61 a 2,27).

Concluyen que una intervención rehabilitadora que incluya múltiples cometidos podría mejorar la función física de pacientes ancianos ingresados por IC descompensada, aunque no demostró que previniera el reingreso o el fallecimiento.

La utilización del SPPB en la IC no es habitual, pero era necesario habida cuenta que se trataban de pacientes ancianos con IC y fragilidad y que la mejora de la condición física en general forma parte,  de la situación psicológica (felicidad, menos depresión ), como se vio en los resultados positivos en la escala de la “Geriatric Depression Scale; en la prevención de las caídas odds ratio (OR)  para ≥1 caída de 0,67 (IC 95% 0,42 a 1,06), y por ende en la mejora de la función cardíaca, aunque en este estudio las tasas de ingresos y de fallecimientos no difirieron de una manera determinante entre los grupos, algo que posiblemente no se esperaban.

Kitzman DW, Whellan DJ, Duncan P, et al. Physical rehabilitation for older patients hospitalized for heart failure. N Engl J Med 2021;385:203-216.

Stefan D Anker, Andrew J S Coats. Exercise for Frail, Elderly Patients with Acute Heart Failure - A Strong Step Forward. N Engl J Med . 2021 Jul 15;385(3):276-277. doi: 10.1056/NEJMe2106140. Epub 2021 May 16.DOI: 10.1056/NEJMe2106140

Flynn KE, Piña IL, Whellan DJ, et al. Effects of exercise training on health status in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA 2009;301:1451-1459.


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