Los péptido natriuréticos y la definición de la insuficiencia cardíaca
No hace mucho hablamos de la fracción de eyección (FE) en la clasificación de la insuficiencia cardíaca (IC). Hablamos como el fenotipo de la IC en forma de FE sería fundamental cara el manejo de esta entidad, definiendo a la IC con FE reducida (ICFER) cuando la FE es inferior al 40%, la IC con FE preservada (ICFEP) cuando la FE es ≥50% o la IC con FE en rango medio (ICFEM) cuando ésta se encuentra entre 40-49%. Sin embargo, esto no sería más un factor de la definición de la IC. Otros que incidirían, como vimos en éste serían la enfermedad valvular, las arritmias,...Sin embargo, en esta reflexión que traemos aquí existirían aquellos conocidos como “potenciales marcadores de congestión” como los péptido natriuréticos (NP), sean el B-type natriuretic peptide (BNP), o el N-terminal fragment of the pro-peptide (NT-proBNP) elevado o la dilatación de la aurícula… que definirían un síndrome compuesto por una disfunción cardíaca por un lado y por la congestión por otro (existe un gráfico muy sugerente al respecto, figura 2).
Como vimos la FE podría tener inconvenientes,
1.- La FE no es muy reproducible teniendo amplias variaciones según las distintas modalidades de imagen
2.-La FE puede cambiar en un mismo paciente, por ejemplo tras una intervención, una enfermedad intercurrente, o cambios en el ritmo cardíaco
3.- La FE puede mejorar significativamente en la ICFER con tratamientos mediante betabloqueantes, o inhibidores de la neprilysina del receptor de la angiotensina (ARNI). Además, éstos (ARNI) parecen que benefician a todo el espectro de IC, no solo aquellos con ICFER.
En aquel artículo Peter P Liu et al señalaban que la FE no es fisiopatológicamente específica pues sólo reflejaría el volumen telediastólico generado por la remodelación cardíaca, sea dilatación, fibrosis o hipertrofia. Y comentaba como el futuro pasa por identificar diversos biomarcadores que ayuden a identificar a los pacientes según causas subyacentes (isquémicas, valvulares, factores de riesgo cardiovascular - CV..) que permitan evitar las limitaciones inherentes a su clasificación fenotípica por su FE
Sin embargo, la IC clásicamente se ha diagnosticado clínicamente por signos (crepitantes, edema periférico) y síntomas subjetivos (disnea al esfuerzo, fatiga…) que no siempre pueden demostrarse y que son muy poco sensibles y específicos de la IC. Fisiopatológicamente la IC se define como una disfunción cardíaca asociada con una retención renal de liquido y sal que aumenta presión y el volumen venoso y auricular (congestión venosa o circulatoria) seguido de un acumulo de liquido y sal en los tejidos (edema o congestión en los tejidos), o simplemente una disfunción cardíaca con congestión, de tal modo que todos los pacientes con IC tendrían al final lo que se ha dado en llamar un síndrome cardio-renal.
La realidad comentan en dichos artículos que muchos pacientes no se diagnostican de IC hasta que se ingresan por descompensación de la IC y todo ello que existen evidencias del tratamiento ICFER en pacientes con disfunción asintomática del ventrículo izquierdo (FE inferior a 40%). En sentido inverso, la IC con ICFEP puede ser confundida incluso por los especialistas e inducir a error diagnóstico.
De ahí que existan iniciativas como esta publicada en el European Heart Journal que evaluen la definición universal de la IC según la determinación de los niveles de NP, pues éstos tienen la ventaja de elevarse antes de producirse la sintomatología permitiendo un diagnóstico objetivo de la IC.
Los NP se sintetizan exclusivamente en el tejido miocárdico y dependen de los volúmenes intracardíacos y de las presiones de llenado que por ende reflejarían el estrés de la pared miocárdica. A su vez también se alterarían en la disfunción diastólica, la enfermedad valvular, la IC derecha o en la fibrilación auricular (FA).
Por ello, parece lógico utilizar a los NP de manera prioritaria y no los síntomas y signos clínicos de la IC en una nueva definición universal de la IC. Algo que ya se utiliza en el diagnóstico de exclusión de la IC y en el caso de la ICFEP; en este sentido la Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC) en el 2016 definieron una subcategoría de ICFEP en la que se encontraría la IC con FE en grado medio (40-49%) o ICFEM que requeriría demostrar unos valores de NP elevados, una disfunción diastólica en la ecocardiografia o una alteración estructural del corazón relevante.
Con todo, los autores señalan diversos inconvenientes a tener en cuenta a la hora de introducir a la NP en el diagnóstico de IC; pues si bien los niveles bajos de BNP/NT-proBNP descartarían el diagnóstico de IC, niveles elevados no siempre diagnosticarían la IC; con el problema de que no existirían una prueba que afirmara que el valor de BNP/NT-proBNP fuera en realidad un falso positivo. Algo parecido a lo que ha ocurrido con la troponina en la definición universal de infarto agudo de miocardio (IAM).
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