jueves, 23 de julio de 2020

La cirugía bariátrica en el paciente con enfermedad renal terminal

La cirugía bariátrica en el paciente con enfermedad renal terminal

La cirugía metabólica (CM) o cirugía bariátrica (CB) se ha demostrado muy útil en pacientes con obesidad como método para perder peso pero también en pacientes con índices de masa corporal (IMC) elevados (≥30 kg/m2 e incluso menor) y diabetes tipo 2 (DM2) en la remisión de la enfermedad y de todos aquellos factores de riesgo cardiovascular (FRCV) que habitualmente la acompañan, sea la hipertensión arterial (HTA), síndrome metabólico (SM), dislipemia, y sobre todo en el incremento de la esperanza de vida a 5 o 10 años. Por esto la CM está posicionada en la actualidad por las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) como un tratamiento alternativo en aquellos pacientes con DM2 con obesidad en los que el tratamiento médico no es capaz de alcanzar los objetivos metabólicos.
En una conferencia de consenso de diversas sociedades hace cuatro años, y que comentamos en este blog (Joint Statement by International Diabetes Organizations) entre las que se encontraban las American Diabetes Association (ADA) y la International Diabetes Federation (IDF), revisó la evidencia disponible hasta ese momento y dio unas recomendaciones para poder incorporar la CM a los diferentes algoritmos terapéuticos. Según éste recomendaban la CM en pacientes con DM2 con obesidad de clase III (IMC superior a 40 Kg/m2) y en aquellos con clase II (IMC 35-39,9 Kg/m2) cuando existiera una dificultad manifiesta para controlar adecuadamente la hiperglucemia con la modificación de los estilos de vida y la terapia farmacológica. E incluso inferior a este IMC entre 30-34,9 Kg/m2, si no se llegara al control metabólico a pesar de los tratamiento prescritos al respecto.
Hoy hablamos de una situación especial y en cierta manera frecuente en el paciente con DM2, se trata de aquella en la que el paciente con obesidad se encuentra en enfermedad renal terminal (ERT), en diálisis. En esta situación no solo la pérdida de peso, si no la presión arterial (PA) y la glucemia influirían en el pronóstico del paciente tras la intervención, por lo que a priori debería mejorar este estado. El problema son las complicaciones quirúrgicas de la intervención en estos pacientes.
Existe, sin embargo, una observación aparentemente paradójica, y es que los pacientes con mayor IMC en diálisis tiene menor mortalidad por cualquier causa (MCC), lo que sería un inconveniente cara la CB en este tipo de enfermos.
Para estudiar este tema, la asociación entre la CB y la MCC entre pacientes en ERT,  se echó mano de una importante base de datos sanitaria la United States Renal Data System(USRDS) de pacientes provenientes de Medicare,  con la que identificar a los pacientes en diálisis entre el 2006 y el 2015. Para ello se comparó una cohorte de pacientes que recibieron la CB frente a otro sin tratamiento quirúrgico, solo tratamiento médico.
La cohorte se hizo siguiendo los postulados del sistema STROBE (Strengthening of Reporting of Observational Studies in Epidemiology) para estudios observacionales. Se utilizó un análisis aleatorio proporcional Cox con las que evaluar las diferencias en los resultados entre los pacientes en CB (1597) y aquellos en tratamiento médico únicamente (4.750), se evaluó la MCC a los 5 años, y secundariamente la mortalidad específica por otras causas y la incidencia de trasplante renal.
La edad media de los pacientes con CB fue de 49,8 (±11,2) años y los del grupo control 51,7 (±11,1).
Según este análisis la CB estuvo asociada con menor MCC a los 5 años en comparación con el tratamiento habitual; incidencia acumulada de 25,6 frente a 39,8% o un hazard ratio (HR) de 0,69, IC 95% 0,60-0,78) y esto fue debido a una menor mortalidad cardiovascular (MCV)  frente a los controles, incidencia acumulada de  8,4 frente a 17,2%; HR 0,51, (IC 95% 0,41-0,65). 
A su vez la CB se asoció a su vez con un incremento de trasplante renal a los 5 años; incidencia acumulada de 33,0 frente a 20,4%; HR 1,82, (IC 95% 1,58-2,09). 
Sin embargo, como hecho negativo la CB estuvo asociada a mayor MCC el primer año de la operación frente al tratamiento habitual o una incidencia acumulada de 8,6 frente al 7,7% o un HR de 1,45 (IC 95% 1,13-1,85).
Concluyen que entre pacientes con ERT (diálisis) la CB estaría asociada con menor MCC a los 5 años que el tratamiento habitual, aunque el primer año tras la operación esta MCC se incrementara.
Estuvo asociada con un aumento de los trasplantes de riñón, lo que mejoraría la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes.

Kyle H Sheetz, Laura Gerhardinger , Justin B Dimick, Seth A Waits.  Bariatric Surgery and Long-term Survival in Patients With Obesity and End-stage Kidney Disease. JAMA Surg . 2020 May 27;155(7):581-588. doi: 10.1001/jamasurg.2020.0829. Online ahead of print.

Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, Schauer PR, Alberti KG, Zimmet PZ, Del Prato S, et al; Delegates of the 2nd Diabetes Surgery Summit. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations. Diabetes Care. 2016 Jun;39(6):861-77. doi: 10.2337/dc16-0236.





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