jueves, 26 de mayo de 2016

La cirugía metabólica o bariátrica como tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con obesidad

La cirugía metabólica o bariátrica como tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con obesidad

La cirugía metabólica o cirugía bariátrica (CB) también llamada gastrointestinal (GI), ha demostrado ampliamente ser un método eficaz en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2), no solo por la reducción de peso, si no por mejorar el control metabólico e incluso revertir la DM2 y los diversos factores de riesgo cardiovascular (FRCV) acompañantes, sean hipertensión arterial (HTA), dislipemia, o síndrome metabólico (SM), de tal manera que la CB se ha considerado como un tratamiento válido de la DM2 resistente al tratamiento. Estas operaciones incluyen desde gastrectomías parciales a procedimientos bariátricos.
La utilización de la cirugía gastrointestinal (GI) fue considerada como una alternativa válida en el consenso del  Diabetes Surgery Summit (DSS-I) en el 2007, instando a utilizar estas técnicas para el tratamiento de la DM2 en pacientes con obesidad moderada. Desde entonces se ha acumulado gran cantidad de evidencia científica que avalan estas técnicas y muchas de ellas han sido comentadas en este blog desde su inicio.
Las explicaciones fisiopatológicas de las intervenciones GI sobre la homeostasis glucémica no se circunscriben únicamente a la pérdida de peso si no porque el tracto GI interviene de alguna manera (sistema incretínico...) en la homeostasis glucémica.
Existen estudios que muestran que la cirugía GI es altamente coste-efectiva en los pacientes con DM2, de tal modo que gran cantidad de agencias internacionales han apostado por expandir las indicaciones a pacientes con DM2 con dificultad de control metabólico incluso con índices de masa corporal (IMC) inferior a 30 Kg/m2, o de 27,5 Kg/m2 en la raza asiática. A pesar de esto la cirugía GI no se la incluye, de una manera prioritaria o rutinaria,  en los algoritmos de decisión terapéutica de las principales Guías de Práctica Clínica en la DM2. 
En la segunda conferencia del DSS-II se propuso colaborar con diversas organizaciones sanitarias dedicadas a la DM2, entre las que se encuentran la American Diabetes Association (ADA), International Diabetes Federation (IDF),...para llegar a una posición común.
El documento de consenso que comentamos revisa la evidencia disponible y las recomendaciones referentes a la utilización de la cirugía GI  para que puedan incorporarse a los algoritmos terapéuticos de la DM2.
Los objetivos de esta revisión son los de dar indicaciones para seleccionar a los candidatos para estas intervenciones quirúrgicas y recomendaciones para su seguimiento posterior.
Un grupo de 48 expertos (75% no cirujanos) entre los que se encontraban expertos de diferentes organizaciones relacionadas con la DM participaron en el  DSS-II, a los que tras revisar la evidencia entre 1 de enero del 2005 a 30 de septiembre del 2015 se les pasaron tres cuestionarios tipo Delphi para llegar a un consenso, llegando a 32 conclusiones.  Estas fueron presentadas en el World Congress on Interventional Therapies for Type 2 Diabetes (Londres 2015) introduciendo los comentarios de otros profesionales.
Según este procedimiento de consenso concluyeron que según los diferentes ensayos clínicos (ECA) en corto, medio o largo plazo la cirugía GI permite alcanzar un grado de control glucémico óptimo y reduce los FRCV.
Se recomienda la cirugía metabólica en pacientes con DM2 con obesidad con clase III (IMC > 40 Kg/m2) y en aquellos con clase II (IMC 35-39,9 Kg/m2) cuando existen una dificultad para controlar adecuadamente la hiperglucemia con la modificación de los estilos de vida y la terapia farmacológica.
También la cirugía debería ser considerada en pacientes con DM2 con un IMC entre 30-34,9 Kg/m2 si la hiperglucemia no se controla a pesar de los tratamiento precisos al respecto, fueran terapia oral o inyectable.
Los umbrales en la IMC deberían ser reducidos en un 2,5 kg/m2 en pacientes asiáticos.
Concluyen en este documento de consenso que aunque se necesitan más estudios para demostrar los beneficios a largo plazo, existe suficiente evidencia que apoye la inclusión de la cirugía gastrointestinal o metabólica entre las intervenciones para la lucha contra  la DM2 en el paciente con obesidad.


Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, Schauer PR, Alberti KG, Zimmet PZ, Del Prato S, et al; Delegates of the 2nd Diabetes Surgery Summit. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations. Diabetes Care. 2016 Jun;39(6):861-77. doi: 10.2337/dc16-0236.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27222544