domingo, 24 de mayo de 2020

Las mujeres y los pacientes mayores están infrarepresentados en los estudios de lípidos

Las mujeres y los pacientes mayores están infrarepresentados en los estudios de lípidos


Hoy traemos aquí al blog un tema que lleva coleando mucho tiempo y a partir del que se ha comentado sobre la validez de ciertos tratamientos hipolipemiantes en mujeres, habida cuenta la limitada significación estadística. Y es que tanto las mujeres como los pacientes ancianos suelen estar infrarrepresentados en los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que tienen que ver con las terapias hipolipemiantes. Sin embargo, tanto uno como otro colectivo tiene una morbimortalidad cardiovascular (CV) importante.
La generalización de los tratamientos a estos colectivos no tienen en cuenta que tanto las mujeres (hormonas, metabolismo..) como los ancianos (alteraciones en la absorción, metabolismo…) tienen particularidades que influyen de alguna manera en estos tratamientos.
La US Food and Drug Administration (FDA) a instado a instado a tener en cuenta y a notificar en los resultados el sexo y otras variables demográfica de los distintos ECA. De ahí que en los últimos años la industria farmacéutica tenga en cuenta la inclusión de mujeres y de personas mayores en sus ECA.
La terapia hipolipemiante es fundamental para la prevención de la enfermedad CV (ECV), tanto en su vertiente de prevención primaria (solo factores de riesgo CV –FRCV) como secundaria (cuando ya existen). Sin embargo, a pesar de los esfuerzos en los recientes ECA persiste la sospecha de que hay un sesgo en la representación de ambos subgrupos en los ECA dedicados al estudio de los diferentes fármacos hipolipemiantes.
En este sentido, comentamos esta revisión sistemática de ECA entre el 1990 y el 2018 con el objetivo de determinar los patrones de inclusión de la población en dichos estudios, sobre todo de mujeres y personas mayores (mayores de 65 años). Se hizo según las características de los ECA, tendencias temporales de estos grupos demográficos y comparando los resultados de dichos estudios. 
La revisión sistemática se hizo siguiendo los postulados de la Guía de Práctica Clínica PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic and Reviews and Meta-analyses).
Los estudios se extrajeron a partir de bases de los motores de búsqueda MEDLINE/PubMed  y el ClinicalTrials.gov entre enero del 1990  y diciembre del 2018.  Se incluyeron términos como “
lipid, statin, proprotein convertase subtilisin/kexin type 9, ezetimibe,  bile acid sequestrants, fibrates, niacin, diet, omega 3 fatty acids, y LDL-C”. Los ECA seleccionados tuvieron un mínimo de 1000 pacientes y un seguimiento mínimo de un año. Se determinó la tasa de participación en la prevalencia (TPP) para estimar la representación de las mujeres según su representación en el montante de la enfermedad.
Un total de 60 ECA con 485.409 individuos se introdujeron en el análisis; la mediana (rango intercuartil) del número de participantes por ECA fue de 5.264 (1.062-27. 564).  Globalmente la representación de las mujeres fue del 28,5% (IC 95% 24,4-32,4%).  Según las tendencias temporales se percibió un incremento en la inclusión de mujeres en los estudios entre los períodos 1990 al 1994 (19,5%; IC 95% 18,4-20,5%) a entre  2015 a 2018 (33,6%; IC 95% 33,4%-33,8%) (p por tendencia  0,01).
Los factores limitantes en el rechazo de las mujeres fueron ser mujer postmenopáusica o mujer quirúrgicamente estéril (28,3%; IC 95% 18,5-40,7%), embarazo (23,3%; IC 95% 14,4-35,4%) o lactancia (16,6%; IC 95% 9,3-28,1%).
Según la representación de las mujeres según la carga de la patología que presentan los ECA de estudio de hipolipemiantes en diabetes (DM) el TPP fue de 0,74, de 0,27 en la insuficiencia cardíaca (IC), de 0,48  en la enfermedad coronaria estable, y de 0,51 en el síndrome coronario agudo.

Solo 23 ECA  (263 628 individuos) informaron sobre la proporción de pacientes mayores.
Globalmente la representación de pacientes mayores fue del 46,7% (IC 95% 46,5%-46,9%) que se fue incrementando progresivamente desde los períodos de entre 1995 al 1998,  31, 6% (IC 95% 30,8 -32,3%) al período del 46,2%(IC 95% 46,0-46,5%) entre el 2015 y el  2018 (p por tendencia 0,43).
Un total del 53.0% (IC 95% 41,8-65,3%) de los ECA informaron sobre los resultados en relación con el sexo, y solo un 36,6% (IC 95% 25,6- 49,3%) sobre los pacientes mayores. Unos datos que no mejoraron con el tiempo.
Concluyen que según esta revisión sistemática los ECA sobre terapias hipolipemiantes el porcentaje de inclusión de pacientes mujeres o ancianos mejoró con el tiempo, del 19,5 al 33,6% en las mujeres y del 31,6 al 46,2 en los ancianos; sin embargo ambos grupos permanecieron infra representados en los ECA (28,5% en mujeres y 46,7% en ancianos), lo que limita las conclusiones sobre la eficacia y seguridad de dichos fármacos en estos colectivos.
En lo que nos ocupa la prevalencia de ECV con un 24% y del la DM con un 25% de los pacientes mayores de 65 años que se estuvieron representado en los ECA con esta edad en un 48,1 y un 46,0% respectivamente.

Safi U Khan , Muhammad Zia Khan , Charumathi Raghu Subramanian , Haris Riaz , Muhammad U Khan , Ahmad Naeem Lone , Muhammad Shahzeb Khan , Eve-Marie Benson , Mohamad Alkhouli , Michael J Blaha , Roger S Blumenthal , Martha Gulati , Erin D Michos . Participation of Women and Older Participants in Randomized Clinical Trials of Lipid-Lowering Therapies: A Systematic Review. JAMA Netw Open . 2020 May 1;3(5):e205202. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.5202.

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