miércoles, 11 de marzo de 2020

Impacto del uso de telemedicina en el control de pacientes con DM1 en Andalucía: Estudio PLATEDIAN

Impacto del uso de telemedicina en el control de pacientes con DM1 en Andalucía: Estudio PLATEDIAN

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Nadie dudaría si decimos que en la lucha contra la diabetes debemos aprovechar todas y cada una de las estrategias posibles para controlar y manejar esta enfermedad. Y es que las nuevas tecnologías y el aprovechamiento de las ya existentes se están erigiendo como una medida efectiva y eficiente para el control de nuestros pacientes. La telemedicina es usada a día de hoy por la mayoría de los servicios de Endocrinología de nuestro país y está siendo implantada en Centros de Salud (CS) para ofrecer una mayor accesibilidad a los pacientes con dificultades de movilidad o de horario.
La telemedicina ya ha demostrado ser una herramienta para el manejo de afecciones crónicas como la hipertensión arterial (HTA) o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Varios autores ya han demostrado que esta práctica puede ser útil en el control de la diabetes (DM), facilitando la autogestión, ayudando a completar la formación, reduciendo los costes y mejorando la calidad de vida de los pacientes en relación con su salud (CVRS).
El artículo que hoy comentamos, el estudio PLATEDIAN (Telemedicine on Metabolic Control in Type 1 Diabetes Mellitus Andalusian Patients), es un estudio multicéntrico, aleatorizado y con un seguimiento de 6 meses de pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) realizado en Andalucía, España. Se aleatorizaron 379 pacientes en dos grupos, de los cuales 330 completaron la intervención. Un primer grupo de control (GC), de 167 individuos, al que se siguió de forma tradicional mediante tres entrevistas presenciales durante 6 meses. Y un segundo grupo de intervención (GI), de 163 pacientes, al que se siguió cambiando la segunda entrevista clínica por una virtual empleando la plataforma Diabetic. Los criterios de inclusión fueron: pacientes de entre 18 y 65 años, con más de 2 años de evolución de DM1 y niveles de HbA1c menores de 8%, así como tratados con múltiples dosis de insulina diariamente (bolo-basal). Se excluyeron pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), con problemas hepáticos o tiroideos, en tratamiento con infusores subcutaneos continuos de insulina (ISCI) y/o con una "brecha digital" considerable por los investigadores para permitir un mejor manejo de la tecnología empleada (la edad media es de 36 y 33 años en ambos grupos).
Diabetic es un sistema digital específicamente diseñada para el control de pacientes con diabetes. Tiene dos versiones disponibles, una de ellas basada en su web y otra versión móvil que permite a los pacientes acceder desde su smartphone. Los pacientes pueden exportar los datos de su glucómetro y compartirlos con su médico. 
El objetivo primario a valorar en el estudio fue la variación media de HbA1c observada en sendas cohortes desde la primera visita (V1) a la tercera (V3). Los objetivos secundarios fueron la variabilidad glucémica, la satisfacción del paciente medida mediante el cuestionario DQoL (Diabetes Quality of Life) y el miedo a las hipoglucemias mediante el cuestionario FH-15.
Los datos arrojados por el estudio PLATEDIAN, demuestran que no existen diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a la mejora de la HbA1c, siendo  -0,04% (DE= 0,5) y de 0,01% (DE=0,6%) (p=0,4941) para el GC y para el GI respectivamente. Un número similar de paciente lograron unos niveles de HbA1c inferiores a 7%. No encontraron diferencias significativas en la variabilidad glucémica medida mediante el coeficiente de variación (CV) de los datos obtenidos por los glucómetros personales de los pacientes. 
En cuanto a la variación en calidad de vida percibida por los pacientes mediante el cuestionario DQoL, no se encontraron diferencias significativas tras la última visita, obteniendo una diferencia entre V3 y V1 de 0,58 para el GC y de 0,26 para el GI (p= 0,957). Es decir, la intervención mediante telemedicina ni mejora ni empeora la calidad de vida del paciente. Por el contrario, sí se obtuvieron diferencias significativas entre ambos grupo en cuanto al miedo a las hipoglucemias tras la tercera visita (V1: GC 54,6% vs GI 40,8% con p menor de 0,05; V3: GC 58,7% vs GI 40,2%  siendo p menor de 0,05) Sin embargo, estas diferencias, ya se encontraban en la V1, antes de realizar la consulta por telemedicina, lo que no puede demostrar que mejore este aspecto por llevar un seguimiento digital.
Aunque el estudio presenta algunas limitaciones, es interesante mostrar cómo el avance la tecnología no influye de manera perjudicial para el control y seguimiento de nuestros pacientes. Quizá hubiese sido más interesante haber realizado 2 de las 3 entrevistas mediantes telemedicina para poder asignar más peso a las no-diferencias encontradas. Aunque mediante esta técnica podamos perder contacto directo con el individuo y nos imposibilite la exploración física, puede resultar una gran ventaja para ciertas enfermedades crónicas como se ha demostrado previamente. 
Los investigadores concluyen, por tanto, que la intervención mediante telemedicina tiene un impacto similar que la tradicional realizada en una consulta en cuanto al control glucémico, a las complicaciones agudas y a la calidad de vida percibida. Este estudio puede servir de primer paso para mejorar las intervenciones en pacientes con un perfil específico y planteando que la telemedicina puede mejorar el acceso del paciente al Sistema de Salud en determinadas áreas geográficas.


Ruiz de Adana MS, Alhambra-Expósito MR, Muñoz-Garach A, Gonzalez-Molero I, Colomo N, Torres-Barea I, Aguilar-Diosdado M, Carral F, Serrano M, Martínez-Brocca MA,  Duran A, Palomares R; Diabetes Group of SAEDYN (Andalusian Society of Endocrinology, Diabetes, and Nutrition). Randomized Study to Evaluate the Impact of Telemedicine Care in Patients With Type 1 Diabetes With Multiple Doses of Insulin and Suboptimal HbA1c in Andalusia (Spain): PLATEDIAN Study. Diabetes Care. 2020 Feb;43(2):337-342. DOI: 10.2337/dc19-0739



2 comentarios:

Xavier Cos dijo...

interesante articulo que tal como comentas seguramente tiene limitaciones en el diseño del mismo. Me llama la atención las diferencias que se observan de manera basal en la variable temor a la Hipogluucemia. Sorprende que esta variable no presente modificaciones durante el estudio. Tambien el numero de personas en las que se observa un valor final (V3) de A1c < 7%. En el baseline el numero de personas con estos valores ya era elevado y realmente el impacto en la mejora del control metabólico en este subgrupo de individuos fué muy bajo.

Este estudio lo veo mas como una prueba de concepto que necesita de una diseño mas ambicioso y tambien de un estudio de costes que se acompañe. La atención centrada en el paciente y la transformación del sistema sanitarios hacia modelos donde la tecnología tenga un papel mas activo son prioridades en este momento en la atención a enfermedades crónicas como la Diabetes

Carlos H. Teixidó dijo...

No podría estar más de acuerdo contigo Xavier.
Creo que una de las limitaciones principales es que sólo modifican una de las tres consultas que analizan. Si modificas poco, lo normal es que cambien poco los resultados basales y por tanto, demuestres poco.
En cuanto a los estudios de costes, estoy convencido que supondría un gran ahorro para el sistema una vez se haga el desembolse inicial para dotar a los médicos de la tecnología necesaria.
En cualquier caso, es un primer paso hacia lo que el futuro de la diabetes llevará consigo.
Un abrazo