domingo, 1 de diciembre de 2019

Nuevo metaanálisis de los agonistas del péptido glucagon-like

Nuevo metaanálisis de los agonistas del péptido glucagon-like

En alguna ocasión hemos comentado metaanálisis sobre los análogos o agonistas del péptido glucagon-like (aGLP-1), sin embargo, las evidencias van cambiando a medida que se publica nuevos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) básicamente de no inferioridad cardiovascular (CV). No hace mucho nuestro redactor Joan F Barrot de la Puente nos comentó el metaanálisis de Zelniker TA et al. Hoy se trata de una actualización de los metaanálisis publicados hasta la fecha añadiendo los datos de los estudios  REWIND (Researching cardiovascular Events with a Weekly INcretin in Diabetes) y PIONEER 6 (Peptide InnOvatioN for Early DiabEtes TReatment).
El metaanálisis de  Zelniker TA et al que comparó a los aGLP-1 con los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) en pacientes con enfermedad CV (ECV) establecida,  resaltando objetivos CV y renales.
En aquel se analizaron 8 ensayos (5 aGLP-1 y 3 iSGLT2) y 77.242 individuos según una metodología de PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses),    mostrando que ambas familias redujeron los eventos CV (EvCV), los conocidos como “MACE”,  en una magnitud parecida. Una reducción del  12% de riesgo relativo (RR) con aGLP-1 (RR) 0,88 (IC 95% 0,84- 0,94) y un 11% con los  iSGLT2, RR 0,89 (IC 95% 0,83 - 0,96).  A su vez las dos familias redujeron el RR de mortalidad CV (MCV) y de infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal; así los a-GLP1 el hazard ratio (HR) fue de 0,91( IC 95% 0,84- 0,98) y los iSGLT2 HR 0,89 (IC 95% 0,80- 0.98).  Si bien es cierto que en el accidente vásculo-cerebral (AVC) los aGLP-1 los redujeron claramente  RR de AVC en HR 0,86 (IC 95% 0,77 - 0,97), mientras que con los iSGLT2 no hubo diferencias HR 0,97 ( IC 95% 0,86 -1,10).
Por el contra, los aGLP-1 no tuvieron acción sobre la insuficiencia cardíaca (IC) RR de ICC HR 0,93 (IC 95% 0,83 - 1,04), al tiempo que los iSGLT2 lo hacían de manera clara,  HR fue de 0,69 (IC 95% 0,61 -0,79).
Ambos tuvieron un efecto parecido en el riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica (ERC), siendo en los aGLP-1, el  HR 0,82 (IC 95% 0,75-0,89) y en los iSGLT2 HR 0,62 (IC 95% 0,58-0,67). En este análisis, sin embargo,  solo los iSGLT2 redujeron el riesgo de empeorar el filtrado glomerular estimado –FGe-, la enfermedad renal terminal o la muerte por causa renal, HR 0,55 ( IC 95% 0.48-0.64).
En este metaanálisis no estaban los datos tanto del REWIND como del PIONEER 6.

*Esta actualización del metaanálisis también utilizó la metodología de PRISMA, haciendo una búsqueda de ECA en  PubMed, EMBASE, the Cochrane Database of Systematic Reviews y en ClinicalTrials.gov buscando ECA con objetivos primarios cardiorenales que incluyeran MCV, IAM, AVC no fatal, objetivos renales…en comparación con placebo en pacientes con DM2, hasta junio del 2019.
Se analizaron 7 ECA que incluían a 56.004 pacientes en los que el 69,9% tenían ECV establecida. Según este análisis los aGLP1 reducen en un 13% los EvCV (MACE) en toda la población estudiada HR 0,87 (IC 95% 0,80–0,96; p  0,011) con una heterogeneidad no significativa entre los subgrupos de pacientes con o sin ECV (p  0,220). Los resultados según existiera ECV previa o no variaron del 14% al 6% de reducción.
A su vez lo aGLP-1 reducen la MCV en un 12%, el AVC en un 16% y la hospitalización por IC un 9% (diferencia con el anterior análisis), y la MCC un 11%.
En cuanto a un objetivo renal compuesto el descenso fue del 17%, pero básicamente debido a la reducción de la macroalbuminuria HR, 0,76 [0,68–0,86]; p  0,003.
Concluyen que los aGLP-1 tienen beneficios claros en  la redución de los EvCV, reducen la hospitalización por IC (en menor grado que los iSGLT2) y la MCC. Sus beneficios renales se producen básicamente sobre la macroalbuminuria sin afecta a la progresión de la ERC. Tanto en la prevención de la IC como de la progresión de la ERC los iSGLT serían en este momento superiores, si bien los aGLP-1 generarían reducciones claras de los AVC y la MCV.
Hay que destacar que la introducción en el análisis del REWIND y del PIONEER 6 hizo variar –aunque modestamente- los resultados con respecto a la hospitalización por IC aunque no al seguimiento posterior (función cardíaca).
Según este el liraglutide, el semaglutide subcutaneo, albiglutide y el dulaglutide reducirían de manera significativa el riesgo de EvCV; el lixisenatide, el liraglutide, semaglutide subcutáneo, exenatide y dulaglutide reducirían la incidencia de macroalbuminuria sin afectar al FGe.

Giugliano D, Maiorino MI, Bellastella G, Longo M, Chiodini P, Esposito K. GLP-1 receptor agonists for prevention of cardiorenal outcomes in type 2 diabetes: An updated meta-analysis including the REWIND and PIONEER 6 trials. Diabetes Obes Metab. 2019 Nov;21(11):2576-2580. doi: 10.1111/dom.13847. Epub 2019 Aug 28.


Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Comparison of the effects of glucagon-like peptide receptor agonists and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for prevention of major adverse cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes mellitus - systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Circulation. 2019;139:2022-2031.

Giugliano D, MaiorinoMI, LongoM, Bellastella G, Chiodini P, Esposito K. Type 2 diabetes and risk of heart failure: a systematic review and metaanalysis from cardiovascular outcome trials. Endocrine. 2019;65:15-24.

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