jueves, 7 de febrero de 2019

Revisión sistemática del ácido acetilsalicílico en prevención primaria con eventos cardiovasculares y hemorrágicos.

Revisión sistemática del ácido acetilsalicílico en prevención primaria con eventos  cardiovasculares y  hemorrágicos.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente@JoanBarrot

El uso del ácido acetilsalicílico (aspirina -AAS) en pacientes sin enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa)  se asocia con un menor riesgo de eventos cardiovasculares (CV), un mayor riesgo de hemorragia grave y sin efecto sobre el riesgo de cáncer. Sin embargo , todavía algunas Guías de Práctica Clínica (GPC) dudan en cómo aplicar estas evidencias. En mi opinión, nada justifica el uso de AAS en prevención primaria. 
El beneficio de la aspirina en la prevención secundaria de ECVa está bien establecido; sin embargo, su uso en la prevención primaria sigue siendo controvertido, aunque los últimos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicados el último año el Aspirin in Reducing Events in the Elderly -ASPREE- en ancianos , el A Study of Cardiovascular Events in Diabetes -ASCEND- en individuos con DM y  el el Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events -ARRIVE- en individuos con alto riesgo cardiovascular (RCV), (todos comentados en este blog) han demostrado inconsistentemente mejoras en los resultados CV con posibles beneficios contrarrestados por un mayor riesgo de hemorragia clínicamente significativa. El efecto general de esta incertidumbre ha sido una disminución en la prescripción de AAS para la prevención primaria en los últimos años.
El propósito de este metaanálisis fue evaluar la asociación del uso de AAS con eventos cardiovasculares (EvCV) y eventos de sangrado en poblaciones sin ECVa. 
El objetivo primario CV fue un objetivo compuesto de mortalidad CV (MCV), infarto agudo de miocardio (IAM) no mortal y accidente vásculocerebral (AVC) no mortal. El objetivo secundario: todas las causas de mortalidad, MCV, IAM , AVC total (isquémico ,hemorrágico) y AVC isquémico. El resultado del sangrado primario fue cualquier sangrado importante y el secundario (intracraneal y gastrointestinal). Se comparó el uso de AAS (exclusión de dosis mayor de 100 mg/día) vs no AAS.
Se incluyó a 13 ECA sobre 164.225 individuos sin ECVa con un seguimiento de 1.050.511 personas y  año. La edad media fue de 62 años, 47% hombres, 19% tenían diabetes (DM) y la media del RCV a los 10 años era del 9,2. El uso de AAS redujo el objetivo primario compuesto CV (57,1 /10.000 participantes-año  con AAS y 61,4 /10.000 participantes-año sin AAS);un hazard ratio (HR), 0,89 (IC 95% 0,84-0,95); una reducción del riesgo absoluto 0,38% (IC 95%, 0,20 -0,55%); con un número necesario a tratar (NNT) de  265.
El uso de AAS no se asoció a reducciones de todas las causas de mortalidad HR 0,94 (IC 95%  0,88-1,01) o MCV,  HR 0,94 (IC 95%  0,83-1,05) vs no AAS. El uso de AAS se asocia a reducción de IAM, HR 0,85 (IC 95%  0,73-0,99) y AVC isquémico HR 0,81 (IC 95%  0,76-0,87). El uso de AAS se asoció con un mayor riesgo de hemorragias graves en comparación con ninguna AAS (23,1 /10.000 participantes-año con AAS y 16,4 / 10.000 participantes-año sin AAS), el HR, 1,43 (IC 95% [IC 95% 1,30 – 1,56); aumento del riesgo absoluto 0,47% (IC 95%, 0,34-0,62%]; con una NNT 210. Un incremento de hemorragias intracraneales HR 1,34 (IC 95%  1,14-1,57) y gastrointestinales  HR 1,56 (IC 95% 1,38-1,78) .
El uso de AAS se asoció con reducciones en el objetivo primario compuesto CV y aumentos en los riesgos de hemorragia mayor en poblaciones de bajo y alto RCV y también en individuos con DM. No hubo diferencia significativa en la incidencia del cáncer HR 1,01 (IC 95%  0,93-1,08) o la mortalidad por cáncer HR 1,03 (IC 95% 0,96-1,11) con AAS vs sin AAS.
Este estudio tiene varias limitaciones. Primero, las limitaciones inherentes de los metaanálisis con la calidad de los datos informados. Otro son las diferentes dosis diarias totales de AAS utilizada que varía de 50 mg a 500 mg, aunque la mayoría usó dosis de 75 mg a 100 mg al día.


Zheng SL, Roddick AJ. Association of Aspirin Use for Primary Prevention With 
Cardiovascular Events and Bleeding Events: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2019 Jan 22;321(3):277-287. doi: 10.1001/jama.2018.20578.

McNeil JJ, Nelson MR, Woods RL, Lockery JE, Wolfe R, Reid CM, et al; ASPREE InvestigatorGroup. Effect of AspirinonAll-Cause Mortality in theHealthyElderly. N Engl J Med. 2018 Sep 16. doi: 10.1056/NEJMoa1803955. [Epubahead of print].

ASCEND Study Collaborative Group. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Personswith Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2018 Aug 26. doi: 10.1056/NEJMoa1804988. [Epubahead of print]

AntithromboticTrialists’ Collaboration. Aspirin in theprimary and secondaryprevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data fromrandomisedtrials. Lancet 2009; 373: 1849-60.

Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, Cricelli C, Darius H, Gorelick PB, Howard G, Pearson TA, Rothwell PM, Ruilope LM, Tendera M, Tognoni G; ARRIVE Executive. Use of aspirinto reduce risk of initial vascular events in patients at moderaterisk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018 Aug 24. pii: S0140-6736(18)31924-X. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31924-X. [Epubahead of print]


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