jueves, 18 de octubre de 2018

Efectos de la empaglifocina en la supervivencia a largo plazo del paciente con diabetes tipo 2

Efectos de la empaglifocina en la supervivencia a largo plazo del paciente con diabetes tipo 2

Sabemos que el EMPA-REG OUTCOME fue un ensayo clínico aleatorizado a doble ciego (ECA), el primero en su grupo de  fármacos inhibidores de los cotransportadores 2 sodio-glucosa (iSGLT-2); una familia que tiene el efecto de reducir los niveles de glucemia inhibiendo la reabsorción renal de glucosa, incrementando, consiguientemente, la secreción urinaria de la misma.
Este estudio, que supuso un antes y un después en los estudios de no inferioridad cardiovascular (ENICV) al mostrar efectos preventivos a nivel cardiovascular (CV), evaluó el efecto de una dosis diaria de empagliflozina (a dosis de 10 o 25 mg) frente a placebo en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) con eventos cardiovasculares (EvCV) previos (prevención secundaria). Este hecho lo ha diferenciado de otros  ENICV  de la misma familia, como el DECLARE-TIMI (Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events) con dapagliflocina, como comentamos, en donde el 60% de los pacientes eran de prevención primaria (solo factores de riesgo cardiovascular –FRCV).
El objetivo primario del EMPA-REG OUTCOME fue muerte de origen cardiovascular (MCV), infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal, accidente vásculo cerebral (AVC) no fatal, y como objetivo secundario hospitalización por angina inestable.
Se incluyeron a 7.020 pacientes durante una duración media de 3,1 años, el objetivo primario se cumplió en 490 de 4.687 pacientes (10,5%) en el grupo de empagliflozina y en 282 de 2.333 pacientes (12,1%) en el del grupo placebo, hazard ratio (HR)  en el grupo de la  empagliflozina de  0,86 (IC 95%  0,74 a 0,99; p=0,04). En éste, hubo una reducción de las tasas de MCV 3,7% frente a  5,9%  del grupo placebo; es decir una reducción del  38% del riesgo relativo -RR-.  En la hospitalización por insuficiencia cardíaca  (2,7%  frente a 4,1%, respectivamente) una reducción del RR del 35%  y en la MCC (de 5,7% frente a 8,3%, respectivamente) una reducción del RR del 32%.
Todo ello en un período de seguimiento de 3,1 años.
¿Pero cómo afectan estos datos a nuestros pacientes en la vida real?
Se admite que la esperanza de vida del paciente con DM2 está reducida en 6-7 años a la edad de 60 años de edad cuando se compara con individuos sin esta alteración metabólica. Como serían los resultados del EMPA-REG OUTCOME si se extrapolara al total de la vida del individuo. La carta clínica que comentamos en este post, y firmada por importantes expertos de este campo, aborda este supuesto. 
Estimar a largo plazo los beneficios de la empagliflocina en la vida útil residual del individuo. El efecto de la empagliflocina frente al placebo en la MCC según la duración de la vida del individuo utilizando la edad del paciente en vez del tiempo transcurrido desde la aleatorización.
Con ello se estimó una curva de supervivencia no paramétrica según la edad  de Kaplan-Meier según cada año de edad y cada grupo de tratamiento. Es decir una estimación anual de la supervivencia según la esperanza de vida residual debajo de la curva hasta un máximo de 90 años.
Las diferencias  de las áreas debajo de las curvas de supervivencia se interpretaron como efectos del tratamiento en tiempo libre de EvCV.
Así la supervivencia media a la edad de 45 años fue de 32,1 años con la empagliflocina frente a 27,6 con el placebo, o una diferencia de 4,5 años (IC 95% 1,3–7,8; p=0,007). A la edad de 50 años fue de 28,5 años frente a 25,4, o una diferencia de 3,1 años (IC 95% 0,9–5,3; p=0,005). A la edad de los 60 años fue 21,8 años frente a 19,2 años o una diferencia de 2,5 años (IC 95% 1,1–3.9 p=0,001).
A la edad de 70 años 14,8 frente a 12,8 años o una diferencia de 2,0 años (IC 95% 0,7–3,2; p=0,003). Y por último a la edad de 80 años fue de 7,7 a 6,7 años o una diferencia de 1 año (IC 95% −0,3 a 2,2; p=0,13.  Es decir el aumento de supervivencia absoluto se redujo con la edad mientras que el incremento relativo se mantuvo entre un 12-15% independientemente de la edad.
Según esta estimación la empagliflocina a largo plazo mejora la supervivencia entre 1 y 5 años en los pacientes con DM2 con EvCV previos.

Brian Claggett, John M. Lachin, Stefan Hantel, David Fitchett, Silvio E. Inzucchi, Hans J. Woerle, Jyothis T. George, Bernard Zinman, M. Long-Term Benefit of Empagliflozin on Life Expectancy in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Established Cardiovascular Disease Survival Estimates From the EMPA-REG OUTCOME Trial.Circulation. 2018;138:1599–1601. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.033810 

Zinman B1, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, Mattheus M, Devins T, Johansen OE, Woerle HJ, Broedl UC, Inzucchi SE; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Sep 17. [Epub ahead of print]




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