jueves, 6 de septiembre de 2018

La morbi-mortalidad de los pacientes con diabetes tipo 1 depende de la edad de aparición

La morbi-mortalidad de los pacientes con diabetes tipo 1 depende de la edad de aparición


Tenemos la tendencia a simplificar a la diabetes tipo 1 (DM1) como que en su evolución las complicaciones son microvasculares en contraposición de la diabetes tipo 2 (DM2) que son macrovasculares generando mayor riesgo cardiovascular (RCV) y mayor mortalidad por este motivo. Con ello nos queda la impresión, la falsa idea, de que los eventos cardiovasculares (EvCV) solo afectan a los pacientes con DM2 y no a los con DM1. Lo que es falso.
Se olvida que la DM1 se inicia en la infancia por lo que su recorrido es mayor que la DM2 teniendo más tiempo para generar complicaciones macrovasculares y EvCV. La realidad es que la mortalidad en la DM1 se incrementa entre 2 y 8 veces, teniendo una pérdida de esperanza de vida de 12 años a la edad de 20 años de edad, lo que no es baladí. Siendo la enfermedad CV (ECV) la principal causa de morbi-mortalidad en el paciente con DM1, al igual que lo es en el paciente con DM2.
Es por ello que las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) recomiendan un manejo intenso de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en estos pacientes, sobre todo en aquellos con más de 40 años de edad o en aquellos con complicaciones microvasculares.
Sin embargo, no existen GPC que estratifiquen el RCV según la edad de inicio de la DM1, algo por otro lado, muy importante.  El estudio que comentamos valora si la edad de diagnóstico de la DM1 se relaciona con un exceso de mortalidad y de mayor RCV.
Se tratan de los datos aportados por una importante cohorte de pacientes con DM1 de un registro informatizado de la  Swedish National Diabetes Register emparejados con individuos de las mismas características de la población general seguidos entre enero del 1998 y diciembre del 2012. Se utilizó una regresión de Cox como método estadístico ajustado por la duración de la DM, con lo que calcular el exceso de riesgo de mortalidad por cualquier causa (MCC), cardiovascular (MCV), mortalidad no CV (MNCV), infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculo-cerebral (AVC), enfermedad cardiovascular (ECV, compuesta por IAM y AVC), enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca (IC) y fibrilación auricular (FA). Esta población fue estratificada en 5 grupos según la edad de diagnóstico, entre 0 y 10 años, entre 11-15 años, de 16 a 20 años, entre 21-25 años y entre 26-30 años.
Se analizaron los datos de 27.195 individuos con DM1 y 135.178 controles. Durante el tiempo de seguimiento (media de 10 años) se produjeron 959 muertes en pacientes con DM1 y 1501 en los controles.
La tasa de incidencia de MCC por 100.000 personas con DM1 y año fue de 1,9 (IC 95% 1,71–2,11).
Los pacientes que desarrollaron la DM1 entre 0-10 años del nacimiento tuvieron unos hazard ratios (HR) de 4,11 (IC 95% 3,24–5,22) para MCC, de 7,38 (IC 95% 3,65–14,94) para MCV,  de 3,96 (IC 95% 3,06–5,11) para MNCV, de 11,44 (IC 95% 7,95–16,44) para ECV,  de 30,50 (IC 95% 19,98–46,57) para enfermedad coronaria, de 30,95 (IC 95% 17,59–54,45) para IAM, de 6,45 (IC 95% 4,04–10,31) para AVC, de 12,90 (IC 95% 7,39–22,51) para IC, y de 1,17 (IC 95% 0,62–2,20) para FA.
De la misma forma los HR en aquellos con DM1 diagnosticados entre los 26-30 años fue el HR de  2,83 (IC 95% 2,38–3,37) para MCC, de 3,64 (IC 95% 2,34–5,66) en MCV, de 2,78 (IC 95% 2,29–3,38) para MNCV, de 3,85 (IC 3,05–4,87) en ECV, de 6,08 (IC 95% 4,71–7,84) en enfermedad coronaria, de 5,77 (IC 95% 4,08–8,16) en IAM, de 3,22 (IC 95% 2,35–4,42) en el AVC, de 5,07 (IC 95% 3,55–7,22) para IC, y de 1,18 (IC 95% 0,79–1,77) en FA.
De modo que el exceso de riesgo llegaba a exceder hasta en 5 veces según la edad del diagnóstico.  
El desarrollo de la DM1 antes de los 10 años de edad generó una pérdida de 17,7 años de vida (IC 95% 14,5–20,4) en las mujeres y de 14,2 (IC 95% 12,1–18,2) en los varones. En este mismo tramo temporal los pacientes con DM1 tuvieron un riesgo relativo de enfermedad coronaria y de IAM hasta 30 veces en comparación con los controles, lo que es muy importante. Muy superior en las mujeres que llegó a 60 veces de enfermedad coronaria y 90 veces de IAM. Con todo, el riesgo absoluto es bajo.
Según este análisis la supervivencia de los pacientes con DM1 estaría relacionada con la edad del diagnóstico, generando un exceso de mortalidad mayor en las mujeres. 
Como limitaciones para llegar a esta conclusiones se encontraría la faltan datos de los FRCV y de los tratamientos al respecto.
En los individuos con un diagnóstico más precoz debería instaurarse una estrategia cardioprotectora más estricta tan pronto como sea posible, aunque no en la infancia. Así se incidiría en el abandono del tabaquismo, control de la glucemia y prescripción de estatinas y fármacos antihipertensivos.

Rawshani A, Sattar N, Franzén S, Rawshani A, Hattersley AT, Svensson AM, Eliasson B, Gudbjörnsdottir S. Excess mortality and cardiovascular disease in young adults with type 1 diabetes in relation to age at onset: a nationwide, register-based cohort study. Lancet. 2018 Aug 11;392(10146):477-486. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31506-X. Epub 2018 Aug 9.


1 comentario:

Josep Franch dijo...

¡Sí señor!
Tenemos que valorar muchísimo más la edad de aparición de la DM, tanto en la DM2 como en la 1
Muy recientemente Alquist propuesto una nueva clasificación de la DM en la que existe un grupo especifico para los daignosticos en edad avanzada. Hasta ahora, consideramos que la DM2 que aparece a edades avanzadas se corresponde más a un problema de senilidad de la celula beta que no a resistencia a la insulina. Y la práctica nos dice que este grupo tiene muchísimas menos complicaciones, menos asociación con otros FR por lo que su control no debe ser tan estricto
Sin embargo, no le damos importancia a la edad de diagnostico de la DM1 . En grandes bases de datos hemos podido comprobar que lo más frecuente es que hay dos grandes momentos en los que se puede iniciar la DM1: alrededor de los 10-15 años y otro menor alrededor de los 25-30 años. En ambos casos son muy jóvenes con una larga esperanza de vida y si no se controlan los factores de riesgo cardiovascular, estos pueden hacer estragos. Por ejemplo el 45% de los DM1 fuman o han fumado (¿preocupante, verdad?), aprox el 20% son HTA y otro 20% tienen una dislipemia. Cuantos más años tengan estos factores de riesgo para perjudicar al paciente, mucho peor
Hay que controlar los factores de riesgo cardiovascular también en los DM1