jueves, 21 de junio de 2018

Efectos cardiovasculares a largo plazo de los inhibidores de los cotrasportadores 2 de la bomba de sodio y glucosa

Efectos cardiovasculares a largo plazo de los inhibidores de los cotrasportadores 2 de la bomba de sodio y glucosa

El gran problema de la diabetes (DM) es la prevención de la complicaciones y en retrasar o prevenir la mortalidad en general (MCC), y sobre todo cardiovascular (MCV), que duplica a la del paciente sin esta alteración metabólica.
Los nuevos fármacos antidiabéticos no insulinicos (ADNI) al margen de su efectividad metabólica (reducción de la HbA1c) deben garantizar que no incrementan estas complicaciones y si es posible que las prevengan.  Sabemos del affaire de la rosiglitazona que aun teniendo un mecanismo que podría mejorar las complicaciones cardiovasculares (CV) al final fue retirado en Europa por que aumentaba el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) y de insuficiencia cardíaca (IC).
En este sentido existen nuevas familias como los inhibidores de los cotrasportadores 2 de la bombo de sodio y glucosa (iSGLT-2), de los que hemos hablado en multitud de ocasiones, que tiene efectos beneficiosos sobre el riesgo cardiovascular (RCV), al influir sobre la presión arterial (PA), el peso corporal, la glucemia…y directamente sobre el corazón.
Los grandes estudios de no inferioridad CV como el EMPA-REG OUTCOME (Empagliflozin
Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients) o el CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study) han mostrado sus efectos beneficiosos en corto espacio de tiempo, sin embargo estos efectos a largo plazo no han sido del todo estudiados. El Dapagliflozin Effect on CardiovascuLAR Events (DECLARE-TIME 58) con la dapagliflocina que se concluirá este año, a primera vista, da la sensación que seguirá estos resultados.
Hace poco comentamos el metaanálisis de Consoli A et al   mostrando como tanto los análogos del  Glucagon-like peptido-1 (aGLP-1) como los iSGLT-2 tienen un buen comportamiento en la IC, así como en los eventos Cv (EvCV) en los que tanto la  empagliflocina como la canagliflocina tuvieron unas reducciones parecidas; o el metaanálisis de Zheng et al en el que, entre otros, mostraron como los iSGLT-2 se asociaron significativamente con menor mortalidad CV HR 0,79(IC del 95% 0,69 a 0,91), menos IC HR 0,62(IC del 95%: 0,54 a 0,54) y menos IAM HR, 0,86(IC del 95% 0,77 a 0,97) que el grupo control.

Abundando en ello, hoy traemos este metaanálisis sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y estudios observacionales que intentan determinar la seguridad CV y no CV de esta familia pero a largo plazo siguiendo una metodología de análisis secuencial (“trial sequential analysis” -TSA) para conocer si reduciendo el error I en éste se confirma sin las conclusiones del mismo son concluyentes. También se evalúa la eficacia de los iSGLT-2 a largo plazo. El metaanálisis se hizo según los preceptos de PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Los estudios introducidos, fueran ECA o observacionales, tenían que tener un mínimo de 26 semanas de duración y al menos 2000 pacientes/año de seguimiento en resultados CV.
Se introdujeron 5 estudios con un total de  351.476 pacientes en análisis CV.
Según esto, los iSGLT2 redujeron el riesgo de EvCV mayores HR 0,80(IC del 95% 0,69 a 0,92, p 0,002), MCC HR 0,67(IC del 95% 0,54 a 0,84, p inferior a 0,001), MCV HR 0,77 (IC del 95% 0,60 a 0,98, p 0,03), IAM HR 0,86 (IC del 95% 0,76 a 0,98, p 0,02), hospitalización por IC HR 0,62 (IC del 95% 0,55 a 0,69, p inferior a 0,001) y progresión de albuminuria HR 0,68 (IC del 95% 0,58 a 0,81, p inferior a 0,001).
Sin embargo, no se encontró diferencias en el accidente vásculocerebral (AVC). 
Según el TSA se encontró una evidencia de una reducción en un 20% de los EvCV mayores, MCC, hospitalización por IC con los iSGLT2  pero las evidencias no fueron del todo concluyentes en la MCV.
Con respecto a su eficacia no CV a largo plazo los iSGLT2 redujeron la incidencia de hipoglucemia, y de insuficiencia renal aguda, al tiempo que aumentaban el riesgo de infecciones urinaria y del área genital.
Con ello concluyen y reafirman lo conocido del efecto CV y a nivel renal de los iSGLT-2. Todo ello apoya las recomendaciones de prescribirlo en pacientes con DM2 y antecedentes de EvCV previos o alto RCV.

Zhang XL, Zhu QQ, Chen YH, Li XL, Chen F, Huang JA, Xu B. Cardiovascular Safety, Long-Term Noncardiovascular Safety, and Efficacy of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: A Systemic Review and Meta-Analysis With Trial Sequential Analysis. J Am Heart Assoc. 2018 Jan 20;7(2). pii: e007165. doi: 10.1161/JAHA.117.007165.

Consoli A, Formoso G, Baldassarre MPA, Febo F.  A comparative safety review between GLP-1 receptor agonists and SGLT2 inhibitors for diabetes treatment. Expert Opin Drug Saf. 2018 Mar;17(3):293-302. doi: 10.1080/14740338.2018.1428305. Epub 2018 Jan 19.

Zheng SL, Roddick AJ, Aghar-Jaffar R, Shun-Shin MJ, Francis D, Oliver N, Meeran K. Association Between Use of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors, Glucagon-like Peptide 1 Agonists, and Dipeptidyl Peptidase 4 Inhibitors With All-Cause Mortality in Patients With Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2018 Apr 17;319(15):1580-1591




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