jueves, 3 de mayo de 2018

Relación entre las hipoglucemias graves y la mortalidad en el mundo real

Relación entre las hipoglucemias graves y la mortalidad en el mundo real

Las hipoglucemias son las complicaciones más frecuentes y menos conocidas de la diabetes (DM). Son frecuentes, pues son inherentes a la consecución de los objetivos metabólicos y son desconocidas pues muchas de ellas pasan de manera inaparente o los síntomas no son identificados como tales.
Sin embargo, las hipoglucemias están relacionadas con diferentes complicaciones en el paciente con DM; complicaciones que van desde la esfera cardiovascular hasta la neurológica...
De otra parte, las hipoglucemias no siempre son un marcador de un exceso de celo en la consecución del objetivo metabólico fijado, sino de todo lo contrario, de un mal control metabólico, de la gravedad de la enfermedad, de la duración de ésta y sobre todo del tipo de tratamiento recibido (insulinoterapia).
Hoy hablamos de la hipoglucemia sintomática que requiere la asistencia de una tercera persona, las llamadas hipoglucemias graves (HG) y de su posible papel en el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). 
Se piensa que las hipoglucemias podrían estar relacionadas con la arteriosclerosis y con las arritmias cardíacas. En este aspecto la estimulación del sistema simpático con la liberación de catecolaminas en la HG aumentaría la frecuencia y la contractilidad cardíaca.  También se comentan que esta activación podría producir hipopotasemia en el músculo cardíaco y ser ésta, a su vez causa de arritmias cardíacas; y que además podría inducir una respuesta inflamatoria incrementando la coagulación sanguínea y una disfunción endotelial que a través de la proteína C hiciera una activación plaquetaria…
Los estudios entre la HG y la ECV son limitados y se han realizado en pacientes con alto riesgo cardiovascular (RCV) o se tratan de análisis retrospectivos de bases de datos médicas que ofrecen múltiples carencias de información. De ahí, que sean necesarios estudios sobre cohortes poblacionales representativas de la sociedad con alta calidad de la información utilizada para poder extraer conclusiones fiables.
El objetivo, por tanto, de este estudio es el de cuantificar y comparar la asociación entre la HG con los resultados CV, sean enfermedad coronaria, accidente vásculocerebral (AVC), insuficiencia cardíaca (IC), fibrilación auricular (FA) o enfermedad arterial periférica (EAP), así como con la mortalidad por cualquier causa (MCC) o CV (MCV) en una cohorte poblacional de base comunitaria afecta de DM.
La población estudiada fue la proveniente de la cohorte del estudio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) formada por 15.792 individuos de cuatro comunidades de Estados Unidos (EEUU). En la cuarta encuesta del estudio se identificaron a 1.511 pacientes con DM de entre los 11.656 participantes hasta ese momento. De éstos, a 1.209 individuos con DM se les utilizaron para el análisis de mortalidad. Los casos de HG se identificaron de los servicios de emergencias, de los enfermos ingresados, de las llamadas a emergencias (ambulancias) ...que junto con los eventos cardiovasculares  (EvCV) se identificaron hasta 2013.
Para el análisis se utilizó un modelo estadístico de regresión Cox ajustado a la HG según una exposición variable en el tiempo.
En 15,3 años de seguimiento se identificaron a 195 individuos con al menos un episodio de HG.
La tasa de incidencia de HG fue de 1,21 por 100 pacientes con DM (IC 95% 1,05-1,39), parecida a estudios anteriores sobre el tema. 
 Tras ese episodio de HG la incidencia acumulada a los 3 años de enfermedad coronaria fue del 10,8% y de MCC del 28,3%.  Tras ajustarlo por la HG el riesgo en forma de hazard ratio (HR) de presentar enfermedad coronaria fue de 2,02 (IC 95% 1,27–3,20) de MCC  HR 1,73 (IC 95% 1,38–2,17), de MCV  HR 1,64 (IC 95% 1,15–2,34) y de mortalidad por cáncer  HR 2,49 (IC 95% 1,46–4,24). 
En sentido inverso, la HG no estuvo asociada con el AVC, la IC, la FA o con fallecimientos de causa no CV o por cáncer.
Estos resultados fueron importantes incluso dentro los subgrupos de edad, sexo, duración de la DM  o con un RCV inicial determinado. Señalar que este riesgo de EvCV y de mortalidad fue mayor al primer año del evento de HG.
Concluyen que la HG es un marcador claro de pérdida de salud así como de un riego elevado de EvCV y de mortalidad ( de hasta un 30% acumulada en 3 años), independientemente de factores confusores o subgrupos poblacionales.
Señalar que es el primer estudio de estas características que estudia los efectos de la HG en la ECV en pacientes con DM y que tras el ajuste multivariante la enfermedad coronaria sería la complicación más potente relacionada con la HG (HR 2,02).
Hay que decir, que aún que este estudio tiene rasgos de calidad metodológica, existen sesgos producidos a la hora de identificar los episodios de HG, dado que solo se ha incluido aquellos que contactaron con el sistema sanitario y no los que se solucionaron dentro del hogar; también que en muchos casos no se conocía la fecha exacta del inicio de la DM ni factores que había cambiado durante la evolución de la enfermedad (medicación, función renal...)
A la sazón de este interesante estudio traemos aquí también un artículo de Lash et al sobre la prevención de las hipoglucemias en la DM2, habida cuenta que como vimos en post anteriores que al tiempo que se reducen las consultas a los servicios de urgencias por hiperglucemias aumenta las hipoglucemias, siendo un problema creciente sobre todo en pacientes ancianos. De ahí que existan iniciativas en EEUU al respecto con el objetivo de reducir la incidencia de las hipoglucemias en dicho país. Interesante lectura.

Lee AK, Warren B, Lee CJ, McEvoy JW, Matsushita K, Huang ES, Sharrett AR, Coresh J1, Selvin E. The Association of Severe Hypoglycemia With Incident Cardiovascular Events and Mortality in Adults With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2018 Jan;41(1):104-111. doi: 10.2337/dc17-1669. Epub 2017 Nov 10.

Lash RW, Lucas DO, Illes J.  Preventing Hypoglycemia in Type 2 Diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2018 Mar 5. doi: 10.1210/jc.2017-02804. [Epub ahead of print]

Pathak RD, Schroeder EB, Seaquist ER, Zeng C, Lafata JE, Thomas A, Desai J, Waitzfelder B, et al  SUPREME-DM Study Group. Severe Hypoglycemia Requiring Medical Intervention in a Large Cohort of Adults With Diabetes Receiving Care in U.S. Integrated Health Care Delivery Systems: 2005-2011. Diabetes Care. 2016 Mar;39(3):363-70. doi: 10.2337/dc15-0858. Epub 2015 Dec 17.

Lipska KJ, Ross JS, Wang Y, Inzucchi SE, Minges K, Karter AJ, et al. National Trends in US Hospital Admissions for Hyperglycemia and Hypoglycemia Among Medicare Beneficiaries, 1999 to 2011. JAMA Intern Med. 2014 May 17. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.1824. [Epub ahead of print]




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