domingo, 11 de junio de 2017

Pautas prescriptoras de antidiabéticos no insulínicos en Europa

Pautas prescriptoras de antidiabéticos no insulínicos en Europa

La irrupción de nuevas familias de fármacos con indicaciones distintas y los cambios en las recomendaciones en las Guías de Práctica Clínica (GPC) han hecho cambiar el hábito prescriptor del médico que atiende a los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2).
Las 8 familias de fármacos hipoglucemiantes que se recomiendan son la metformina (MET), las sulfonilureas (SU), las metiglinidas, los inhibidores de las  α-glucosidasas (inh α-GLU), las glitazonas (GTZ), los inhibidores de las dipeptidilpeptidasa-4 (inh DPP-4), los agonistas de los receptores del glucagón like peptido  (GLP-1) y la insulina. 
Por regla general, salvo las GPC de los endocrinos americanos, todas las GPC empiezan con MET en el primer escalón al que se le van añadiendo otros fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) si no se alcanzan los objetivos fijados.  Con todo, cada país o comunidad autónoma o región tiene sus GPC con la que recomendar los fármacos más coste-efectivos que han de utilizar los médicos que ejercen en dicho territorio. 
El estudio que comentamos analiza los patrones de tratamiento en 5 países europeos y si éstos reflejan las diferencias que existen entre las distintas GPC. Los datos fueron obtenidas de diferentes bases de datos electrónicas de los 5 países, la PHARMO Database Network de Holanda,  la Health Search Longitudinal Patient Database de Italia, el Sistema d’ Informació  per al Desenvolupament de la Investigació en Atenció Primària en España (Cataluña), el  Echantillon Généraliste de Bénéficiaires de Francia y la Health Improvement Network (THIN) en el Reino Unido (UK). La tendencia prescriptora se realizó durante 5 años, incluyendo a los pacientes que con DM2 fueron diagnosticados durante dicho período.
Se identificaron a 253.530 pacientes que fueron diagnosticados de DM2 durante dicho período, siendo varones entre el 52-55% con una edad media de entre 62 y 67 años.
La MET fue la ADNI más común al inicio del tratamiento en todos los países. Tras ésta en la mayoría de los pacientes en Holanda, España y UK se añade a las SU en combinación. En Italia la combinación con SU estuvo afectada por la utilización de una metiglinida, la repaglinida, siendo su GPC junto con la de Francia las menos restrictivas de las utilizadas en la segunda línea del tratamiento, permitiendo múltiples opciones de combinación de ADNI.
En Francia los inh DPP-4 fueron más frecuentes a partir de la segunda y cuarta línea de tratamiento, en cambio se desalentó su prescripción en Holanda en el que aumentó el uso de SU y MET entre el 2004-13. Con todo, y excepto éste país la introducción de los derivados incretínicos fue constante en el resto de países.
Las diferencias entre los países se dieron en la diferente utilización de los tratamientos incretínicos que generalmente se encontraban en el 2º y 3º nivel de tratamiento de acuerdo con las recomendaciones de las distintas GPC locales. De ahí que las variaciones encontradas reflejarían las diferencias de las distintas GPC, según los países. 

Overbeek JA, Heintjes EM, Prieto-Alhambra D, Blin P, Lassalle R, Hall GC, Lapi F, Bianchini E, Hammar N, Bezemer ID, Herings RMC. Type 2 Diabetes Mellitus Treatment Patterns Across Europe: A Population-based Multi-database Study. Clin Ther. 2017 Apr;39(4):759-770. doi: 10.1016/j.clinthera.2017.02.008. Epub 2017 Mar 23.


2 comentarios:

Pre dijo...

Interesante artículo. Algunas reflexiones al respecto (únicamente por generar debate).
- El panorama que muestra (retrospectivamente), refleja la utilización de un arsenal terapéutico en el que no se menciona aun los SGLT-2 (probablemente no estuvieran aprobados en aquel momento).
- Se pone de manifiesto el indiscutible poder de la Metformina, a quién todavía ningún fármaco ha podido desbancar claramente (al menos en la mentalidad del medico prescriptor) como puerta de entrada al tratamiento farmacológico hipoglucemiante.
- Llama poderosamente la atención que los iDPP4 no sean aun la pareja de baile mas frecuente de la Metformina y que las Sulfonilureas resistan estoicamente esta lucha. Probablemente si hiciésemos una "fotografía fija" a día de hoy de nuestros centros de salud encontraríamos alguna diferencia respecto al artículo que se cita (sobre todo por el perfil de seguridad de los iDPP4). Creo que este hecho se apoya fundamentalmente por el inicio del estudio y que en aquel momento hubiera menos tendencia a los nuevos fármacos. Desconozco eso si, si fuera de nuestro sistema sanitario el coste de iDPP4 frente a SU es un aspecto determinante para estas frecuencias de prescripción halladas.
- Muy curioso el hecho de Francia e Italia respecto a los secretagogos. ¿Quizás aquí las GPC regionales tengan alguna influencia?
- Lo interesante a la hora de analizar las diferencias de prescripción, seria buscar argumentos o razones que las apoyen. Quizás hubiera que plantear preguntas muy ambiciosas, como diferencias de grado de control metabólico entre diferentes países, incidencia de comorbilidad según cada región y no podemos olvidar, la larga sombra de los costes que según cada país los asume el paciente o la administración.

Interesante articulo, una vez mas.

Mateu Seguí Díaz dijo...

Gracias por tu comentario Pre,

Te confieso que este artículo aporta poco a lo ya conocido, pero tiene la ventaja de comparar los datos de 5 países (que en nuestro caso solo es Cataluña).
Lo de la metformina es lógico y al margen de alguna GPC (endocrinos americanos, que permite diferentes opciones) es común en todas las GPC. En mi opinión falta poco para que se abra el abanico en el primer escalón.
Las asociaciones a partir del segundo escalón tienen que ver con las distintas GPC locales y la presión que hacen las distintas administraciones para aplicar dichas recomendaciones (ej Cataluña).
Su repercusión en los resultados de salud está aún poco estudiada, pero un estudio que comentamos en EEUU no mostró cambios en la tasa de hipoglucemias.

Un saludo

mateu seguí díaz

http://redgedaps.blogspot.com.es/2016/11/los-cambios-en-las-prescripciones-no-se.html

Trends in Drug Utilization, Glycemic Control, and Rates of Severe Hypoglycemia, 2006–2013
Kasia J. Lipska, Xiaoxi Yao, Jeph Herrin, Rozalina G. McCoy, Joseph S. Ross, Michael A. Steinman, Silvio E. Inzucchi, Thomas M. Gill, Harlan M. Krumholz, Nilay D. Shah
Diabetes Care 2016 Sep; dc160985. http://dx.doi.org/10.2337/dc16-0985

http://care.diabetesjournals.org/content/early/2016/09/21/dc16-0985