jueves, 16 de marzo de 2017

La demanda asistencial y los indicadores de calidad en diabetes

La demanda asistencial y los indicadores de calidad en diabetes

La demanda asistencia afecta al tiempo de consulta y a la calidad de la asistencia que recibe el paciente. Sin embargo, la competencia clínica está relacionada con el número de pacientes de cada patología que atiende el galeno. En ciertos países si no se demuestra un mínimo de frecuentación de ciertas patologías (básicamente quirúrgicas) no se capacita al médico para su atención, pues su menor frecuentación se relaciona con mayor mortalidad. Los éxitos aumentan cuanto mayor es la frecuentación de ciertas patologías en centros específicos. Sin embargo, estos resultados se refieren a patologías agudas pero no en las crónicas.
 La medicina familiar tiene por definición dos aspectos que inciden en este problema, uno que se especializa en lo frecuente (lo que epidemiológicamente es más prevalente) y, al tiempo, tiene un alto  nivel de variabilidad en los diagnósticos, siempre superior a las especialidades en general. Así un médico de familia tiene muchos más casos distintos, ahora sí, procesos que se dan de manera frecuente en la sociedad.
En el tema de la diabetes (DM), siendo el paradigma de una patología crónica muy prevalente (alrededor del 13% en nuestro país), pueden existir variaciones de prevalencia y de frecuentación según zonas sanitarias y médicos.
Existen antecedentes que muestran que cuantos más pacientes con DM ve un médico de familia (MF) mejor es la atención que recibe éste (según indicadores de calidad ad hoc), pero, en otros que tendrían menores indicadores de proceso (HbA1c por ejemplo). Otros, a su vez no encuentran relación de una cosa con la otra. Por lo que el tema no queda claro. En general cuantos más pacientes más limitaciones en el tiempo por contacto médico por lo que se resiente la calidad de la atención. Un asunto complicado.
El estudio que comentamos examina esta cuestión.  Explora la asociación entre la demanda asistencial (“ambulatory volume”, frecuentación ambulatoria) y la demanda por el diagnóstico específico por DM (diabetes-specific volume) con la calidad asistencial recibida por médicos del primer nivel de Ontario (Canadá). 
 Para ello se utilizó una bases de datos médica “ Ontario Health Insurance Plan”, la "  Discharge Abstract Database (hospitalaria),  la National Ambulatory Care Reporting System (servicios de urgencias), la  Registered Persons Database (demográfica),...Identificando a todos los adultos residentes en Ontario de entre 20-104 años que se encontraban registrados en dichas bases de datos con el diagnóstico de DM a partir del 31 de marzo del 2011.
Se identificaron a  1.018.647 adultos con DM en el 2011, que fueron atendidos por 9.014 médicos de AP. Se calcularon dos tipos de medida de demanda asistencial, una" demanda ambulatoria general" en la que se medía el número de visitas ambulatorias por cualquier patología que tenía el médico durante el período de tiempo estudiado dividido por el número de días que el mismo trabajó en dicho período. Y, la "demanda específica por DM", o el número de pacientes con DM que el médico visitó en dicho período. La calidad asistencial se midió durante un período de tiempo de dos años usando 6 indicadores de calidad: control de la enfermedad (examen  ocular , HbA1c, y LDL-c), prescripción de la medicación idónea (IECA, ARA2, y estatinas), complicaciones clínicas (visitas a urgencias por hipoglucemia o hiperglucemia).
Según este análisis, y teniendo en cuenta los sesgos generados por posibles factores confusores y la limitación de los datos habida cuenta que solo se tuvieron en cuenta los indicadores de farmacia en mayores de 65 años, cuanto mayor demanda asistencial menores tasas de buen control asistencial y de correcta prescripción.  Sin embargo, en el tema específico de la DM, mayor demanda por esta patología se asociaba con una mejor calidad en los 6 indicadores.
Concluyen que los MF en un entorno de exceso de demanda asistencial ambulatoria empeoran los indicadores de calidad en el cuidado de la DM, sin embargo, aquellos con mayor demanda en el diagnóstico específico de DM los mejoran. Esta relación fue independiente de la morbilidad cardiovascular y del estado socioeconómico del paciente. Los indicadores de calidad tampoco variaron según el tipo de retribución que recibió el médico.
La experiencia adquirida por la atención de los pacientes con DM mejora su atención, sin embargo un gran volumen de pacientes en general aumenta la velocidad en la entrevista clínica reduciendo el tiempo por contacto lo que repercute en los indicadores de proceso (lo que hay que hacer) y en los resultados (lo que hay que conseguir).

Cheung A1, Stukel TA1, Alter DA1, Glazier RH1, Ling V1, Wang X1, Shah BR1. Primary Care Physician Volume and Quality of Diabetes Care: A Population-Based Cohort Study. Ann Intern Med. 2017 Feb 21;166(4):240-247. doi: 10.7326/M16-1056. Epub 2016 Dec 13.

Holmboe ES, Wang Y, Tate JP, Meehan TP. The effects of patient volume on the quality of diabetic care for Medicare beneficiaries. Med Care. 2006;44:1073-7. [PMID: 17122710]

Turchin A, Shubina M, Pendergrass ML. Relationship of physician volume with process measures and outcomes in diabetes. Diabetes Care. 2007;30:1442-7. [PMID: 17337489]

Dahrouge S, Hogg W, Younger J, Muggah E, Russell G, Glazier RH. Primary care physician panel size and quality of care: a population-based study in Ontario, Canada. Ann Fam Med. 2016;14:
26-33. [PMID: 26755780] doi:10.1370/afm.1864


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