domingo, 13 de noviembre de 2016

La metformina puede aumentar el riesgo de diálisis en pacientes frágiles

La metformina puede aumentar el riesgo de diálisis en pacientes frágiles

En diversas ocasiones hemos hablado de la utilización de la metformina (MET) en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) que a su vez presentan insuficiencia renal crónica (IRC).
El problema de la MET es que se elimina por vía renal por lo que tiende a acumularse cuando existe un mal funcionamiento de los riñones. Su acumulo incrementa su toxicidad al aumentar las concentraciones de lactato en el organismo, lo que incrementa el riesgo de acidosis láctica (AL). En este aspecto, el riesgo estadístico de AL es de un caso entre 23.000-30.000 personas/año en los consumidores de MET frente a 18.000-21.000 personas/año entre los que consumen otros antidiabéticos orales (ADO). Con todo la  Cochrane (Salpeter SR et al) del 2010 no encontraron casos de AL fatales en 70.490 pacientes /año  que utilizaban MET y en 55.451 que no la utilizaban. En dicha revisión la incidencia de AL fue de 4,3 casos por 100.000 pacientes/año en el grupo de MET y de 5,4 casos en el grupo que no tomaba MET, bastante inferior a lo admitido hasta ese momento.
En un estudio observacional de Ekström N et al de 3,9 años de duración, que comentamos,  sobre 51. 675 personas con DM2 en Suecia mostró como con tasas de filtración glomerular -TFG- entre 30–45 ml/min/1,73 m2  no se encontró incremento en el riesgo de muerte por cualquier causa, ni  de AL o infección grave, ni de enfermedad cardiovascular, aunque sin llegar a la significación estadística.
Para redondear el tema  Richy FF et al en un estudio sobre  77.601 pacientes con DM2 en tratamiento con MET, no encontraron diferencias significativas en la incidencia de AL entre los diferentes estadios de función renal: con función normal 7,6 (0,9–27,5), con leve 4,6 (2,00–9,15), con moderada 17 (10,89–25,79) o con grave 39 (4,72–140,89) casos de AL por 100.000 pacientes y año.
Una revisión sistemática de Inzucchi SE et al,  hace dos años y sobre 65 ECA, mostró que  los niveles de lactato no se incrementan en pacientes con DM2 que tenían prescrita la MET en alteraciones del TFG leves o moderadas (TFG 30-60 ml/min/1,73 m2). Con todo, señalaron que los datos en este tema son limitados.
Sin embargo, la relación entre la MET y el fallo renal agudo (IRA) con necesidad de diálisis tampoco ha sido bien estudiado, pero se admite que es dosis-dependiente y que está relacionado con el equilibrio ácido-base, de tal modo que la AL podría estar involucrada. Con todo, no existen evidencias concluyentes que apoyen la asociación entre la AL, la IRA y la necesidad de diálisis en este tipo de pacientes.
El estudio que traemos aquí se trata de un análisis retrospectivo poblacional que evalúa el riesgo de diálisis en 168.443 pacientes con DM2 que iniciaron el tratamiento con MET (el 70%, n=119.153) o sulfonilurea (SU)  en monoterapia entre el 2000 y el 2012 en Dinamarca.
Se excluyeron los pacientes menores de 50 años, los que iniciaron el tratamiento antes de enero del 2000, y los que tomaban más de un ADO. Se calculó el riesgo de diálisis aguda según un modelo estadístico de regresión Cox que evaluara la diálisis, la enfermedad renal terminal y la muerte del paciente. Según éste, 197 pacientes requirieron diálisis, 16 se documentaron como IRC terminal y 7.153 murieron en el año estudiado. El riesgo de diálisis aguda al año fue de 92,4 por 100.000 personas  (IC 95% 67,1 –121,3) en las SU y de 142,7 por 100.000 personas (IC 95% 118,3 – 168,0) en los usuarios de MET.
El riesgo al año de presentar diálisis aguda con la utilización de MET en comparación con las SU se incrementó un 50,3 por 100,000 personas con DM2 (IC 95% 7,9 – 88,6), lo que correspondió a una tasa de riesgo (risk ratio, RR) de 1,53 (IC 95% 1,06 – 2,23), o una diferencia de riesgo absoluto de 50 cada 100.000 pacientes o un número de pacientes a tratar de 1988.
Sorprenden la diferencias entre el riesgo de enfermedad renal terminal observada que no varió hazard ratio –HR- 0,46 (IC 95% 0,18 – 1,20) y el riesgo de diálisis en estos pacientes que utilizaban MET. Entienden que los pacientes que sufrían esta situación eran pacientes más mayores, frágiles y con una función renal muy comprometida. La edad, la fragilidad y los trastornos intestinales de la MET (entre 10-50%) con incrementos de la diarrea podrían explicar (insuficiencia prerrenal) estos datos. Por otro lado al margen de la AL la MET en IRC podría inducir un daño del túbulos renales..

Carlson N, Hommel K, Olesen JB, Gerds TA, Soja AM, Vilsbøll T, Kamper AL, Torp-Pedersen C, Gislason G. Metformin-associated risk of acute dialysis in patients with type 2 diabetes: A nationwide cohort study. Diabetes Obes Metab. 2016 Aug 18. doi: 10.1111/dom.12764. [Epub ahead of print]

Inzucchi SE, Lipska KJ1, Mayo H2, Bailey CJ3, McGuire DK4. Metformin in patients with type 2 diabetes and kidney disease: a systematic review. JAMA. 2014 Dec 24-31;312(24):2668-75. doi: 10.1001/jama.2014.15298.

Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA,Salpeter EE. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis
with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2010;4: CD002967

Ekström N, Schiöler L, Svensson AM, Eeg-Olofsson K, Miao Jonasson J, Zethelius B, Cederholm J, Eliasson B, Gudbjörnsdottir S. Effectiveness and safety of metformin in 51 675 patients with type 2 diabetes and different levels of renal function: a cohort study from the Swedish National Diabetes Register. BMJ Open. 2012 Jul 13;2(4). pii: e001076. doi: 10.1136/bmjopen-2012-001076. Print 2012.