jueves, 7 de abril de 2016

Consenso del ADA sobre los cuidados del paciente con diabetes tipo 2 terminal

Consenso del ADA sobre los cuidados del paciente con diabetes tipo 2 terminal

No es una sorpresa que cada vez hayan más documentos de consenso sobre pacientes con diabetes (DM), anciano, o en este caso pacientes que precisan cuidados permanentes a largo plazo, sean en instituciones o no, pues más del 25% de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) se encuentran en edades avanzadas o puede encontrarse en un estado final. El aumento de la DM2 en edades avanzadas se debe fisiopatológicamente a cambios relacionados con el aumento de la grasa abdominal, la sarcopenia, la inflamación sistémica crónica...que condicionan una situación de insulinorresistencia en tejidos periféricos y tras ello o al mismo tiempo una disfunción del páncreas.
En post anteriores hemos comentado las principales Guías de Práctica Clínica sobre el anciano con DM2 (se puede clicar la palabra “anciano” en el margen). Hoy nos referimos al anciano que precisa cuidados continuos en la última fase de su vida, enmarcando en ello los cuidados paliativos. Se trata de un documento de consenso, una declaración del ADA sobre los cuidados geriátricos y paliativos en los  pacientes con DM que precisan cuidados continuos a largo plazo, o hasta el final de sus días, y que proporciona un sistema de clasificación para ancianos que precisan este tipo de atención. En él se muestra como los objetivos deben ser laxos y adaptados a las especiales características del anciano, sus comorbilidades y cómo utilizar los fármacos antidiabéticos y, en especial, la insulina. Se contempla este capítulo vital del paciente con DM desde un enfoque multidisciplinar.
Al margen de las complicaciones micro o macrovasculares de la DM, la DM en estos pacientes  empeora situaciones relacionadas con la edad, del tipo de trastornos cognitivos, depresión, caídas, polifarmacia, dolor persistente, incontinencia urinaria etc...,que habrá que tener en cuenta. A su vez, la población geriátrica es muy heterogénea lo que hace que se prescinda de estos tramos de edad para realizar ensayos clínicos y de ahí la falta de evidencias en estos temas, y que las recomendaciones básicamente se hagan por consenso. Esta variabilidad se manifiesta no solo en aspectos clínicos si no también en los apoyos sociales o familiares, económicos... que influyen en el establecimiento del programa de cuidados, y condiciona el tipo de recomendaciones.
Como se comenta, se precisa una evaluación de la comorbilidad antes de establecer los objetivos en el manejo y tratamiento ( grado de recomendación E). Los objetivos glucémicos serían los asumidos por el ADA en el 2012 y la American Medical Directors Association (AMDA).
Se enfatiza en el concepto del anciano frágil con alteraciones cognitivas que puede presentar signos atípicos sobre todo a raíz de episodios de hipoglucemia
Dado que se considera a la hipoglucemia como el riesgo más importante en estos pacientes, los objetivos glucémicos se fijan en prevención de la misma (B). Se prefieren regímenes terapéuticos más sencillos y mejor tolerados, evitando la utilización única de la insulina. Se recomienda reducir en lo posible las dietas restrictivas con el objetivo de evitar la deshidratación y la pérdida de peso en este tipo de pacientes (B).  Se hace  hincapié en la actividad física aunque dependiendo de la funcionalidad del anciano (C)
Un documento que nos ha parecido interesante. Unas recomendaciones en base a la evidencia que poder aplicar a nuestros ancianos con DM en el último tramo de su vida. El documento es accesible directamente desde el enlace que adjuntamos.

Munshi MN, Florez H, Huang ES, Kalyani RR, Mupanomunda M, Pandya N, Swift CS, Taveira TH, Haas LB. Management of Diabetes in Long-term Care and Skilled Nursing Facilities: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2016 Feb;39(2):308-18. doi: 10.2337/dc15-2512.