Actualización del capítulo de tratamiento hipoglucemiante de la CDA

Actualización del capítulo de tratamiento hipoglucemiante de  la CDA

En el 2013 se publicó una actualización de la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la  Canadian Diabetes Association (CDA), de la que dimos cumplido comentario en su día. Una actualización de la GPC de la  CDA que cada cinco años lleva haciéndose desde el 1992. Aquella incorporaba las evidencias surgidas desde el 2008. Y la próxima se espera se publique dentro de dos años, en el 2018. Dicha GPC, libremente accesible, consta de 39 secciones independientes, con diversos formatos muy útiles, yendo desde el texto íntegro (pdf), video, a diversas presentaciones en formato ppt, que pueden ser descargadas sin  problemas.
Como vimos, en el apartado del tratamiento glucémico, apuntan individualizar los objetivos metabólicos en base a la edad, la duración de la diabetes mellitus (DM), el riesgo de hipoglucemia grave, la presencia de enfermedad cardiovascular y según esperanza de vida del individuo con DM. Así, si en 2-3 meses de modificación de los estilos de vida los objetivos glucémicos no se alcanzan podría iniciarse la terapia farmacológica, preferentemente con metformina (MET). Si existe marcada hiperglucemia (HbA1c ≥8,5%) la terapia farmacológica (dos fármacos y/o insulina) debe iniciarse al mismo tiempo  que se modifican los estilos de vida. En cuanto al individuo DM anciano apuntan que al ser metabólicamente distinto del individuo DM joven  su manejo debería ser diferente. Así, las sulfonilureas deben utilizarse con precaución por el riesgo de hipoglucemia y los análogos de insulina basal al asociarse con menor riesgo de hipoglucemia que las insulinas convencionales en estos tramos de edad, serían las recomendables.
A todo ello, desde el 2013, que se publicó la GPC, diversos estudios de evaluación cardiovascular se han publicado demostrando la seguridad de diversos fármacos antidiabéticos en situaciones de alto riesgo cardiovascular, tales como de la familia de los inhibidores de los dipeptidil peptidasa-4 (inh DPP-4), la  alogliptina, saxagliptina, y sitagliptina (de los que se ha hablado en este blog) y de la familia de los análogos de la  glucagon-likeproteina-1 (GLP-1), el lixisenatide. Sobre los resultados de no inferioridad cardiovascular  de la saxagliptina y la alogliptina  y el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC), sin que exista una teoría explicativa plausible, ya hemos hablado en post anteriores. Abundando en ello, recientemente (del que también hablamos) se publicó el primer ensayo clínico aleatorizado (ECA) de un inhibidor de los trasportadores 2 de la bomba de sodio glucosa (inh SGLT-2), mostrado un comportamiento de superioridad cardiovascular de la empagliflocina, con el Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial (EMPAREG OUTCOME). Como vimos, hubo una reducción del objetivo primario con un  38% (p inferior a 0,001) de reducción de la mortalidad cardiovascular (aún de no reducir las tasas de infarto de miocardio o accidente vásculo-cerebral), en un 35% (p= 0,002) de hospitalización por ICC, y una reducción del 32% (p inferior 0,001) en mortalidad total. Estos resultados, apuntan, son muy importantes pues entre el 40-60% de los pacientes con DM2 morirán por eventos cardiovasculares (ECV). La empagliflocina es la primera de su familia (aunque pudiera tratarse de un efecto de clases, como vimos en un metaanálisis ya comentado) que produce efectos beneficiosos CV.
Este panel, vistas estas evidencias, subrayan estos resultados en su columna de  “Effect in Cardiovascular Outcome Trial” en la tabla de tratamiento farmacoterapéutico. En ésta se incluye a la insulina glargina y las glitazonas (¿?) como neutras a nivel CV.
Los cambios en este capítulo con respecto a la GPC del 2013: 
-La MET puede utilizarse en el momento del diagnóstico junto con la modificación de los estilos de vida (grado de recomendación D)
-Si la HbA1c es menor del 8,5% y los objetivos glucémicos no se alcanzan utilizando la modificación de los estilos de vida durante 2-3 meses , la introducción de fármacos antidiabéticos como la MET se debería iniciar (A)
-Si la HbAc es ≥8.5%, la introducción de los fármacos antiglucémicos se debería iniciar conjuntamente con la modificación de los estilos de vida, teniendo en cuenta la posibilidad de terapia combinada con dos fármacos, dentro de los que uno podría ser la insulina.  (D) 
- La MET debería ser el antidiabético inicial en monoterapia (A) en pacientes con sobrepeso (D)
- Otros fármacos antidiabéticos, entre los que se incluyen la insulina, deberían añadirse a la MET o en combinación con otros fármacos si los objetivos glucémicos no se alcanzan. (D)
-Los ajustes o adición de nuevos fármacos se debe realizar con el objetivo puesto en alcanzar los objetivos de HbA1c en 3-6 meses (D).
- Las personas con enfermedad cardiovascular clínica en los que los objetivos glucémicos no hayan sido alcanzados, un inh SGLT-2 que hubiera demostrado beneficios cardiovasculares, podrían añadirse al tratamiento farmacológico con lo que reducir el riesgo cardiovascular y la mortalidad (A). 
- La adición de otros fármacos hipoglucemiantes debe ser individualizado según las características del paciente, teniendo en cuenta (D): 
1- el grado de hiperglucemia
2.- el riesgo de hipoglucucemia
3.- el sobrepeso y obesidad
4.- si existe enfermedad cardiovascular o factores de riesgo 
5.- La comorbilidad (renal, IC, insuficiencia hepática…)
6.- Las preferencias del paciente
7.- La posibilidad de acceso al tratamiento.
-  Cuando se añade una insulina a los fármacos hipoglucemiantes, los análogos prolongados (detemir o glargina) podrían utilizarse en vez de la insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn) para reducir el riesgo de la hipoglucemia nocturna y la hipoglucemia sintomática. (A)
- Cuando se utilice una pauta bolus-basal añadida a los fármacos hipoglucémicos, los análogos rápidos deberían utilizarse en vez de la insulina regular, dado que mejoran el control glucémico (B) y reducen el riesgo de hipoglucemia (D).
- En aquellos pacientes con DM2 que utilizan o inician el tratamiento con insulina o con fármacos secretagogos debe ser aconsejados en la prevención, reconocimiento y tratamiento de la hipoglucemia producida por estos (D). 
Una actualización necesaria que tiene la valentía de introducir fármacos nuevos como primera intención en el tratamiento hipoglucemiante.
Todos los documentos son accesibles.

Cheng A Y et al. Canadian Diabetes Association 2013 Clinical. Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada,.Can J Diabetes 37 (2013) A3–A13

Goldenberg R , Clement  M, Hanna A, Harper W, Main A, et al , on behalf of the Steering Committee for the Canadian Diabetes Association 2013 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Policies, Guidelines and Consensus Statements Pharmacologic Management of Type 2 Diabetes: 2016 Interim Update Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee.
http://guidelines.diabetes.ca/browse/chapter13_2016