miércoles, 16 de marzo de 2016

Concordancia en la individualización de los objetivos metabólicos en el estudio Diabcontrol

Concordancia en la individualización de los objetivos metabólicos en el estudio Diabcontrol

La individualización de los objetivos metabólicos y por ende del tratamiento han sido recogidos por la mayoría de Guías de Práctica Clínica (GPC). Esta individualización tiene que ver con la evolución de la diabetes mellitus (DM), la comorbilidad, la esperanza de vida, el riesgo de hipoglucemia, el apoyo familiar y social…Con todo, la cifra a partir de la cual se ajusta esta individualización en el paciente con DM tipo 2 (DM2) y que sirve de patrón de control según las diversas GPC es la de conseguir una HbA1c inferior a 7 % (53 mmol/mol), pudiera ser más laxo (HbA1c  7,5–8 %) en pacientes con comorbilidad, esperanza de vida reducida, hipoglucemias … y más estricto (HbA1c inferior a 6,5 %)  en pacientes jóvenes con DM reciente sin complicaciones…
Con todo, las evaluaciones que tengan en cuenta esta individualización en los objetivos son escasas, y de realizarlas nos cambian la idea que tenemos del “buen control” entre nuestros pacientes. Una evaluación de la cohorte del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) de EEUU mostró como si bien la mitad de los pacientes con DM en EEUU estarían mal controlados (HbA1c 7%) si individualizamos los objetivos este mal control se posicionaría en el 30%. Por ello, en este post traemos aquí un posthoc, una evaluación añadida al estudio español Diabcontrol (del que ya hablamos), en el que se analizan los pacientes según los objetivos recomendados por la American Diabetes Association y la European Association for the Study of Diabetes (ADA/EASD) y el consenso de la Sociedad Española de Diabetes (SED). Con ello se comparan las diferentes estrategias de individualización de objetivos y su concordancia con la información existente con el adecuado grado de control glucémico.
El estudio Diabcontrol es un estudio transversal realizado en la atención primaria (AP) de España entre los años 2011 y 2012 que incluyó a 5382 pacientes con DM2 que recibían tratamiento antidiabético. La edad media fue de 66,7 años, y el 53% eran varones. A todos ellos se les realizó una visita clínica en la que se incluía una HbA1c de sangre capilar (A1CNow+). Los niveles de HbA1c se analizaron según las recomendaciones del ADA/EASD o del consenso de la SED y según la historia de hipoglucemias (estrategia HYPO) que requirieran asistencia médica durante el año anterior analizado y el tipo de tratamiento hipoglucemiante utilizado. Se investigó la concordancia de las diferentes estrategias. Las complicaciones de la DM estuvieron presentes en el 43,6% de los pacientes y su HbA1c media fue de 7,3 ± 1,2 % con un 48,6% con una HbA1c inferior a 7%.
Según las recomendaciones de la ADA/EASD (edad, duración DM, presencia de complicaciones de la DM), un objetivo inferior a 6,5% se cumplió en el 15,9%, al tiempo que el 17,1% su HbA1c estuvo por debajo de 7%. Del mismo modo, un objetivo inferior a 8% lo cumplió un 67% de los pacientes con DM2. Según esto el 67,4% de los pacientes estuvieron bien controlados metabólicamente. Cuando se aplicó el criterio de la presencia de tratamiento hipoglucémico y  alguna hipoglucemia en el último año a las recomendaciones del ADA/EASD, el porcentaje correspondiente a un objetivo más, medio o menos estricto fue de 14,9 y 15,5 y 69,6% respectivamente. Según este criterio el 68,5% de los pacientes estarían bien controlados.
El nivel de concordancia entre las dos escalas de riesgo fue del 97,5% (coeficiente kappa 0,9413). Según los criterios de la SED, el 31,9% y el 67,4% tendrían objetivos inferiores a 6,5 o 7,5%. Según la estrategia HYPO el 53,5% se les habría recomendado un objetivo de HbA1c inferior a 7%. El nivel de concordancia entre las recomendaciones del ADA/EASD y de la SED estaría en un 94% y un 41-42% con la HYPO.  Utilizando  las tres estrategias la proporción global de pacientes que alcanzaron el buen control glucémico fue del 56-68%.
Concluyen al aplicar estrategias de individualización de los objetivos metabólicos se incrementa el número de pacientes que se encuentran en rango de buen control. Sería algo que tendríamos que tener en cuenta y que nos modificarían la evaluación de nuestros indicadores de resultados.

**Miñambres I, Mediavilla JJ, Sarroca J, Pérez A.Meeting individualized glycemic targets in primary care patients with type 2 diabetes in Spain. BMC Endocr Disord. 2016 Feb 17;16(1):10. doi: 10.1186/s12902-016-0090-1.

**Perez A, Mediavilla JJ, Minambres I, Gonzalez-Segura D. Glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus in Spain. Rev Clin Esp. 2014;214(8):429–36