viernes, 12 de junio de 2015

Descenso glucémico con fármacos y riesgo de insuficiencia cardíaca

Descenso glucémico con fármacos y riesgo de insuficiencia cardíaca

Es conocida la relación entre la insuficiencia cardíaca (IC) y la diabetes tipo 2 (DM2), y que aquella afecta de manera determinante a la calidad de vida del paciente con DM2. La asociación entre la DM2 y la IC es semejante a la que existe entre la glucemia y los eventos cardiovasculares (ECV) en la población general, se afirma. De ahí que existe la preocupación sobre si los fármacos antidiabéticos, al mejorar el control glucémico, mejoren a su vez los ECV. Sin embargo, en sentido inverso hemos sido conscientes de que en algunos casos no solo no se previene si no que se aumenta el riesgo cardiovascular (RCV) con la utilización de algunos fármacos antidiabéticos que inicialmente, a priori, tenían que mejorarlo. Es caso conocido son los fármacos agonistas del receptor peroxisome proliferator-activated receptor (PPAR)-γ, las glitazonas, que paradójicamente (al influir en la insulinorresistencia) producen retención líquida, aumento de peso e incrementan el riesgo de IC, al margen de sus efectos beneficiosos (pioglitazona) en otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Recientemente se ha puesto sobre el tapete el aumento de riesgo de ingreso por IC en algunos pacientes que utilizaban  a los inhibidores de la dipeptidil peptidasa (inh DPP)-4.
El estudio que mostramos es una revisión sistemática sobre los datos disponibles entre los grandes ensayos clínicos aleatorizados (ECA), los fármacos antidiabéticos disponibles, su control glucémico (fuera convencional o intensivo) y su relación con el riesgo de IC.
Los ECA se eligieron siguiendo las recomendaciones de la Cochrane Collaboration de la Guía de Práctica Clínica (GPC) PRISMA en las bases de datos de Ovid Medline y en la Cochrane Library hasta febrero del 2015. Sobre ECA de más de 1000 individuos con DM2 o riesgo de presentar DM2 (prediabetes), aleatorizados en placebo y fármacos antidiabéticos con el propósito de reducir la glucemia e intervenir sobre el peso. Se excluyeron los ECA con individuos con ECV agudos (infarto agudo de miocardio, ICC descompensada…) o si estaban sometidos a tratamiento por diversos FRCV, o si la diferencia en HbA1c entre los grupos fue menor del 0,1%. El objetivo primario fue la incidencia de insuficiencia cardíaca. Y como objetivos secundarios ECV mayores del tipo infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculo cerebral (AVC), muerte cardiovascular, ...Para ello se calcularon las tasas de riesgo (risk ratios, RR) aplicando un modelo estadístico de efectos aleatorios.
Se identificaron a 26 ECA, de los que 12 fueron excluidos, quedando para el metaanálisis 14 ECA con una duración media de 4,2 (2,3) años incluyendo a 95.502 pacientes de los que 3.907 (4%) desarrollaron IC. Dentro de esto se incluyen los más conocidos como el UKPDS, Proactive, ADOT, DREAM, ACORD, ADVANCE, BARI2, RECORD...
La utilización de antidiabéticos se asoció con una  reducción de 0,5% (desviación estándar 0,33) en la HbA1c y una ganancia ponderal de 1,7 (2,8) kg de peso.
Globalmente la utilización de antidiabéticos incrementó el riesgo de presentar IC en comparación con el tratamiento convencional RR 1,14 (IC 95%, 1,01–1,30; p=0,041). Aunque la magnitud de este efecto dependió del tipo de fármaco (p por interacción =0,00021), más alto en los agonistas  PPAR-γ,  RR 1,42, (IC 95% 1,15–1,76; seis ECA), intermedio con los inhibidores DPP-4 RR 1,25, (IC 95% 1,08–1,45; 2 ECA) y neutro con la insulina glargina RR 0,90 (IC 95% 0,77–1,05; un ECA ).  En contraposición con la ICC, los fármacos antidiabéticos mejoraron ligeramente el riesgo de tener ECV mayores (objetivo secundario), de tal modo que se redujeron los IAM (p=0,017). Si bien es cierto que una evaluación conjunta de todos los ECV se compensaba el riesgo, de manera  que globalmente no tenían efecto sobre la muerte cardiovascular, o por cualquier causa, sobre el AVC, la angina inestable o la revascularización coronaria.
Si se comparaban estrategias de control glucémico intensivo RR 1,00 (IC 95% 0,88–1,13; cuatro ECA) y de pérdida de peso RR 0,80 (IC 95% 0,62–1,04; un ECA) no se encontró asociación con el desarrollo de IC. Sin embargo, en el análisis por meta-regresión por cada 1 kg de peso ganado  a consecuencia de la utilización de fármacos antidiabéticos hubo un 7,1% (IC 95% 1,0–13,6) de incremento relativo del riesgo de IC en comparación con el tratamiento estándar (p=0,022).
Señalan que en comparación con cuidados convencionales, el descenso de la glucemia mediante  la utilización de fármacos antidiabéticos puede incrementar el riesgo de IC, dependiendo del tipo de fármaco que se utilice y la posibilidad de incremento ponderal.

Udell JA, Cavender MA, Bhatt DL, Chatterjee S, Farkouh ME, Scirica BM.Glucose-lowering drugs or strategies and cardiovascular outcomes in patients with or at risk for type 2 diabetes: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 May;3(5):356-66. doi: 10.1016/S2213-8587(15)00044-3. Epub 2015 Mar 17.