domingo, 7 de junio de 2015

Consecuencias del Veteran Affairs Diabetes Trial (VADT) a los 10 años de seguimiento

Consecuencias del Veteran Affairs Diabetes Trial (VADT) a los 10 años de seguimiento

El eterno problema de si la mejoría del control glucémico en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) reduce los eventos cardiovasculares (ECV) no ha quedado, aún hoy en día, resuelto. Existen estudios observacionales que así lo sugieren, y otros ensayos clínicos con resultados controvertidos. Así el  United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) lo demostró, pero no así otros estudios con pacientes evolucionados, tales como el Veteran Affairs Diabetes Trial (VADT), el Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) trial, y el  Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD). La diferencia entre aquel y los otros tuvo que ver con el tipo de pacientes con DM2 estudiados. Jóvenes, sanos y recién diagnosticados en el UKPDS y viejos, evolucionados y con riesgo cardiovascular en el resto. Aunque el ACCORD redujo las tasas ECV no fatales sus beneficios fueron eclipsados por el aumento de la mortalidad. El ADVANCE, por su parte no redujo los ECV ni la mortalidad.
El VADT, el tercero, un ensayo clínico aleatorizado (ECA) realizado en 1791 veteranos de las fuerzas armadas de EEUU aleatorizados en dos ramas (tratamiento intensivo o convencional) y seguidos durante 7,5 años (media de 5,6 años) hasta mayo del 2008, no mostró diferencias significativas en los ECV entre el grupo de tratamiento intensivo frente al tratamiento convencional, hazard ratio (HR) 0,88 (IC 95% 0,74-1,05; P = 0,14), lo que obligó a estos pacientes a continuar con su tratamiento convencional una vez acabado el estudio. 
El estudio que comentamos muestra los datos de esta cohorte tras los 5 años de finalizado el ECA. Se estudiaron los procedimientos practicados, causas de ingresos y defunciones. Los objetivos primarios estudiados fueron  el tiempo de aparición del primer ECV, fuera ataque cardíaco, accidente vásculo-cerebral (AVC), inicio o empeoramiento de insuficiencia cardíaca (ICC), amputación de extremidad por isquemia o muerte cardiovascular.
Según éste, la diferencia entre los niveles de HbA1c entre el grupo de terapia intensiva y el grupo de tratamiento convencional fue de 1,5% de media durante el ECA (6,6 frente a 8,4%) que fue reduciéndose a 0,2 - 0,3 puntos, según las ramas a los tres años tras que el ECA finalizase. 
A los 9,8 años de seguimiento, el grupo de tratamiento intensivo tuvo un significativo menor riesgo en los objetivos primarios que el grupo convencional, HR 0,83 (IC 95% 0,70- 0,99; P = 0,04), con una reducción absoluta de riesgo de 8,6 ECV por 1000 personas y año, aunque no hubo reducción en la mortalidad cardiovascular HR 0,88 (IC 95% 0,64-1,20; P = 0,42), ni reducción en la mortalidad total  HR 1,05 (IC 95% 0,89-1,25; P = 0,54) durante un seguimiento medio de 11,8 años.
Se concluye que durante un seguimiento aproximado de 10 años  aquellos pacientes mayores, evolucionados, con riesgo cardiovascular, que habían  iniciado y mantenido un tratamiento intensivo de control glucémico durante 5,6 años de media, y que lo habían interrumpido posteriormente, tuvieron 8,6 menos ECV por 1000 personas y año que aquellos que siguieron una terapia convencional. Sin embargo, al final la supervivencia fue idéntica en ambos grupos.

Kirkman MS, McCarren M, Shah J, Duckworth W, Abraira C. The association between metabolic control and prevalent macrovascular disease in type 2 diabetes: the VA Cooperative Study in diabetes. J Diabetes Complications 2006; 20: 75-80

Hayward RA, Reaven PD, Wiitala WL, Bahn GD, Reda DJ, Ge L, McCarren M, Duckworth WC, Emanuele NV; VADT Investigators. Follow-up of glycemic control and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015 Jun 4;372(23):2197-206. doi: 10.1056/NEJMoa1414266.