domingo, 4 de enero de 2015

La asociación entre insulina basal y los agonistas de los receptores Glucagon-like peptide

La asociación entre insulina basal y los agonistas de los receptores Glucagon-like peptide

Hace un par de meses comentamos un metaanálisis sobre la combinación de insulina basal y agonistas de los receptores incretínicos. Comentamos como la  utilización de análogos de los agonistas de los receptores Glucagon-like peptide (GLP-1) junto con la insulina basal (ISNB) se planteaba con el propósito de que a la vez que se disminuyeran las necesidades de unidades de ISN, se redujera el riesgo de hipoglucemia y el incremento ponderal generado por la insulinoterapia. 
Los GLP-1 son fármacos que prescribimos en el segundo o tercer escalón terapéutico en pacientes con DM2 con obesidad (≥ 30 IMC) habida cuenta que aumentan la sensación de plenitud posprandial (enlentece el vaciado gástrico) reducen la glucemia básicamente posprandial y el peso corporal. La INSB, por su parte, al actuar sobre la glucemia basal incrementando la insulina circulante  aumentan el peso. Así, mientras unos fármacos actúan sobre la secreción insulínica dependiente de la ingesta (GLP-1) y los otros sobre la glucemia basal, podríamos decir que serían fisio-patológicamente complementarios.
El metaanálisis de Eng C et al, que comentamos, sobre 15 ensayos clínicos aleatorizados (ECA)  y 4348 individuos  que se incluyeron en el análisis, mostró como en comparación con otros tratamientos antidiabéticos la combinación de ISNB+GLP-1 disminuyó la HbA1c en –0,44% (IC 95% 0,60 –0,29), y mejoró la probabilidad de alcanzar el objetivo de HbA1c del 7% o menor, con un riesgo relativo (RR) de 1,92 (IC 95% 1,43 -2,56), no incrementando el riesgo de hipoglucemia RR 0,99 (IC 95% 0,76-1,29) y generando una reducción ponderal de –3,2 kg (IC 95% –4,90 a –1,54).
La irrupción de nuevos análogos de los GLP-1 (albiglutide, dulaglutide, liraglutide, lixisenatide, semaglutide y taspoglutide) hace que esta asociación sea cada vez de más actualidad. Si bien es cierto que hay que tener en cuenta que la actividad de los análogos de  los GLP-1 depende de la actividad de las células β y de la resistencia hepática y periférica a la insulina  que tenga el paciente, de ahí que sean fármacos a utilizar en asociación con otros antidiabéticos orales (ADO). Los efectos secundarios en forma de náuseas y vómitos, la necesidad de su inyección subcutánea, y su precio son efectos limitantes a su prescripción. El artículo que comentamos aborda esta cuestión discutiendo el papel de los análogos GLP-1 de corta duración (lixenatide, exenatide) o de acción posprandial de aquellos de larga duración o de efecto basal, como el exenatide semanal, liraglutide, albiglutide, y dulaglutide. A grandes rasgos, recomiendan añadir análogos GLP-1 de corta acción si  tras la normalización de la glucemia basal mediante asociación de INSB y ADO, los valores de glucemia posprandial se mantienen elevados. A su vez los análogos GLP-1 de acción larga pueden añadirse si la glucemia basal en sí es el problema.
Un monográfico sobre el tema que ayuda a entender la fisiopatología de esta asociación y las diferencias entre los distintos compuestos.

Scholz GH1, Fleischmann H2. Basal insulin combined incretin mimetic therapy with glucagon-like protein 1 receptor agonists as an upcoming option in the treatment of type 2 diabetes: a practical guide to decision making. Ther Adv Endocrinol Metab. 2014 Oct;5(5):95-123. doi: 10.1177/2042018814556099.

Eng C, Kramer CK, Zinman B, Retnakaran R.Glucagon-like peptide-1 receptor agonist and basal insulin combination treatment for the management of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2014 Sep 11. pii: S0140-6736(14)61335-0. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61335-0. [Epub ahead of print].