jueves, 8 de enero de 2015

¿Es determinante el péptido-C en el diagnóstico de la diabetes tipo 1?

¿Es determinante el péptido-C en el diagnóstico de la diabetes tipo 1?

A veces tendemos a simplificar los conceptos, nos es más fácil recordarlos y con ello aplicar diagnósticos y  tratamientos precisos. Uno de ellos que es el paciente con diabetes tipo 1 (DM1) que por definición al presentar una destrucción total de las células β-pancreáticas no tiene reserva insulínica y por ello debe ser siempre tratado con insulina (INS). La definición de DM1 por la American Diabetes Association se basa en una “absoluta deficiencia de INS”.
Sin embargo, no se conoce a ciencia cierta cuál es la secreción residual de INS en este tipo de pacientes y si varía con la edad del diagnóstico. A su vez tampoco se conoce su evolución. El estudio de Davis AK et al que comentamos evalúa la secreción de INS residual midiendo la concentración de péptido-C sin ayuno en 919 personas con DM1 y según grupos, la edad al diagnóstico y la duración de la enfermedad. Pacientes diagnosticados de DM1 autoinmune de 28 lugares distintos que participaron del  T1D Exchange Clinic Network con edades que fueron de los 6 meses a los 46 años (mediana de 14 años) y con una duración mínima de 3 años (mediana 13 años). Las concentraciones de péptido-C estimulado se determinaron en aquellos que los valores de este parámetro en situación de no ayuno no era detectable.
Según esto la frecuencia global de péptido-c sin ayuno detectable fue del 29% (niveles de 0,017 nmol/l o superiores) disminuyendo con el tiempo desde el diagnóstico e independientemente de la edad del diagnóstico de la DM1. El 10% tuvieron niveles de 0,2 nmol/l o superiores. Si bien es cierto que la frecuencia de péptido-c fue mayor en aquellos con un diagnóstico más allá de los 18 años en comparación con aquellos de menos de esta edad.
Un 19% de aquellos con péptido-C indetectable en situación de no ayuno, tuvieron péptido-C tras el test de estimulación. 
Aquellos pacientes con DM1 con una duración entre 3-5 años el péptido-C fue detectado en el 78% de aquellos con más de 18 años, y en 46% en aquellos con menos de 18 años.
Estos datos sugieren que existe una secreción residual de INS que se encuentra presente en uno de cada 3 individuos con DM1 y que se prolonga 3 o más años desde el diagnóstico de DM1. Sin embargo, los valores de péptido-C disminuyen a partir del momento del diagnóstico independientemente de la edad en la que se produce éste. Por otro lado, independientemente de la duración de la enfermedad, el diagnóstico en la edad adulta se asocia con mayor frecuencia y valores más altos de péptido-C. Esto es importante, puesto que conocer que el proceso autoinmune no destruye completamente las células beta hace posible que algún día se pueda añadir alguna terapéutica que haga revertir la funcionalidad de éstas. Máxime cuando la DM1 se produce en la edad adulta (algo posible, aunque se la llame juvenil) pues los niveles de péptido-C se mantienen mayor tiempo elevados que en los pacientes más jóvenes. Por otro lado, considerar la presencia de péptido-C como un criterio de exclusión de la DM1 puede confundir cuando se detectan anticuerpos positivos. Por eso, se postula no utilizar el péptido C exclusivamente para determinar si un paciente tiene o no el diagnóstico de DM1 o de DM2, pues este test puede salir positivo. El test fundamental tendría que ver con determinar que existen datos inequívocos de autoinmunidad. En este sentido, el primer test a utilizar sería el “anti–glutamic-acid-decarboxylase” (GAD) que se detecta en el 80% de los pacientes con DM1. Si éste fuera negativo y tuviéramos fundadas sospechas de DM1 se pueden utilizar otros alternativos más sensibles como el anticuerpo antitransportador de zinc (anti-ZnT8). En pacientes con un diagnóstico no claro y que llevan tiempo, la determinación del péptido-C podría tener valor como prueba coadyuvante.