domingo, 11 de enero de 2015

A vueltas con el índice de masa corporal y la mortalidad en los pacientes con diabetes tipo 2

A vueltas con el índice de masa corporal y la  mortalidad en los pacientes con diabetes tipo 2


La diabetes tipo 2 (DM2) se acompaña con frecuencia de un índice de masa corporal (IMC) elevado. Se calcula que entre el  45-65% de los DM2 son obesos en EEUU. Sin embargo, siendo un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) la relación entre el IMC del paciente con DM2 y la mortalidad es aún hoy un asunto controvertido, existiendo estudios en donde esta relación es directa y en otras inversas (efecto paradójico). Así como, asociaciones en curva U, o no existiendo ninguna asociación con la mortalidad...
El efecto paradójico en el que la obesidad reduciría la mortalidad en general se ha observado en pacientes con insuficiencia cardíaca, enfermedad renal terminal, hipertensión y en algún trabajo con pacientes con DM2.
Los estudios difieren en sus conclusiones debido a diferencias relativas a utilizar la IMC del inicio del estudio, o solo utilizar una medición simple del IMC, la situación física, la comorbilidad, la influencia del hábito tabáquico (menor peso pero mayor mortalidad), la raza y la duración de la DM2. También las diferencias se encuentran en el tamaño de las muestras (demasiado pequeñas), y en la falta de potencia estadística cuando los individuos son excesivamente obesos (IMC superior a 40 kg/m2),
En este sentido, presentamos dos trabajos, el de Tobias K et al  que evalúa la asociación entre el IMC y el riesgo de muerte en individuos recién diagnosticados de DM2 (incidentes) de dos grandes cohortes como son la Nurses’ Health Study (NHS) y la Health Professionals Follow-up Study (HPFS).
El segundo, de Zhao W et al, evalúa la asociación según la raza entre los niveles al inicio de IMC y durante un seguimiento con el riesgo de muerte entre los pacientes con DM2 del Louisiana State University Hospital- Based Longitudinal Study (LSUHLS).

El estudio de  Tobias K et al  estudia a 8.970 individuos del Nurses’ Health Study y 2.457 participantes del Health Professionals Follow-up Study, todos ellos libres de enfermedad cardiovascular (ECV) o cáncer en el momento del diagnóstico de la DM2. En éste hubieron 3.083 defunciones durante 15,8 años de seguimiento en el que se observó una significativa curva en “J” según las categorías de IMC para mortalidad por cualquier causa (MCC) hazard ratio (HR) 1,29 (IC 95% 1,05-1,59) en IMC 18,5-22,4; HR 1.00 en IMC 22,5 -24,9 (referencia); HR 1,12 (0,98 -1,29) en IMC 25,0-27,4 ; HR 1,09 (0,94-1,26) en IMC 27,5 -29,9 ; HR 1,24 (1,08-1,42) en IMC 30,0 -34,9; y HR de 1,33 (1,14-1,55) en IMC ≥ 35,0.  La relación fue lineal, sin embargo, en los individuos que nunca habían fumado, según IMC los HR 1,12, 1,00, 1,16, 1,21, 1,36, y 1,56, respectivamente. A su vez, también hubo una relación lineal entre los participantes que eran menores de 65 años cuando se les diagnostico la DM2. En general, concluyen en este análisis que para la población general existiría una curva en “J” entre el IMC y la mortalidad entre todos los participantes, pero lineal entre los que nunca habían fumado. Tampoco encuentran relación entre IMC en niveles de sobrepeso/obesidad a la hora del diagnóstico y menor mortalidad, como alguna vez se ha sugerido (no existe paradoja, por tanto).

El estudio de de Zhao W et al sobre 19.478 individuos de raza negra y 15.354 de raza blanca con DM2 estimando la asociación según los diversos niveles de IMC y la MCC, durante un seguimiento de 8,7 años, en los que se produjeron 4042 defunciones. Utilizando un modelo multivariante ajustado por edad, sexo, hábito tabáquico, ingresos y tipo de seguro sanitario) los HR de MCC asociados a los niveles de IMC al inicio fueron  2,12 (IC 95%, 1,80–2,49) en IMC 18,5–22,9, HR 1,74 (1,46–2,07) en IMC 23–24,9, HR 1,23 (1,08–1,41) en IMC 25–29,9, HR 1,00 en IMC 30–34,9 ( sería el grupo de referencia), HR 1,19 (1,03–1,39) en IMC 35–39,9, y de HR 1,23 (1,05–1,43) en IMC ≥40 kg/m2 en raza negra. Y HR de 1,70 (1,42–2,04), 1,51 (1,27–1,80), 1,07 (0,94–1,21), 1,00, 1,07 (0,93–1,23), y 1,20 (1.05–1.38) respectivamente en raza blanca.
Del mismo modo, al estratificarlo por edad, hábito tabáquico, situación física, uso de antidiabéticos orales... la curva “U” se mantuvo presente. En este estudio, diferente al anterior, se demuestra una asociación en curva U entre la IMC y la MCC entre pacientes DM2, fueran de raza blanca o negra.
Hubo un incremento significativo del riesgo de MCC entre individuos de raza negra con IMC inferior a 30 kg/m2 o  ≥ 35 kg/m2, en los de raza blanca con IMC inferior a 25 kg/m2 o  ≥40 kg/m2 en comparación con pacientes con IMC entre 30-34,9 kg/m2.
En fin, conclusiones sorprendentes, no queda claro lo de la “paradoja” pero sí mayor mortalidad en IMC bajos, que en opinión de este bloguero, estaría mediada por factores añadidos, sean tabaquismo, insulinopenia, cáncer, comorbilidad…siendo el sobrepeso, al parecer, la condición de normalidad en términos de salud del paciente con DM2. La obesidad extrema sería siempre un factor de riesgo.

Tobias DK, Pan A, Jackson CL, O’Reilly EJ, Ding EL, et al. Body-Mass Index and Mortality among Adults with Incident Type 2 Diabetes. N Engl J Med2014;370:233-44.
DOI:10.1056/NEJMoa1304501

Zhao W, MD, Katzmarzyk PT, Horswell R, Wang Y, Li W, Johnson J, et al. Body Mass Index and the Risk of All-Cause Mortality Among Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. Circulation. 2014;130:2143-2151.