jueves, 1 de enero de 2015

Actualización del algoritmo terapéutico de la Australian Diabetes Society

Actualización del algoritmo terapéutico de la Australian Diabetes Society

La Australian Diabetes Society (ADS) acaba de publicar una actualización de su algoritmo del tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2). En el 2009 (varios años antes de Inzucchi et al- 2012) la ADS publicó su documento de consenso en el que ya proponía la individualización de los objetivos glucémicos. Y si bien es cierto que un 7% (53 mmol/mol) de HbA1c es el objetivo que proponían para la mayoría de personas con DM2, en personas sin enfermedad cardiovascular (ECV), sin riesgo de hipoglucemia grave…o contraindicaciones, el objetivo, señalan, pudiera ser más estricto (6,5%, 48 mmol/mol), e incluso un 6,0%  (42 mmol/mol) en mujeres en previsión de gestación…; y, por el contrario, en aquellos con una percepción reducida de la hipoglucemia, comorbilidad…el objetivo podría ser superior (8%, 64 mmol/mol).
Son conscientes que como a pesar de las diversas familias farmacológicas que disponemos conseguir los objetivos glucémicos no es tarea fácil, se plantearon actualizar los algoritmos de tratamiento, según características, situaciones (insuficiencia renal, hepática,...) del paciente con DM2.
Para ello, primero hacen un repaso de las distintas familias de fármacos según su potencia, coste para el erario público australiano y los efectos secundarios. Metformina (MET), sulfonilureas, los inhibidores de la  Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), glitazonas (GTZ), la acarbosa, inhibidores de sodium–glucose cotransporter 2 (SGLT2), los agonistas de los receptores Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) y la insulina (INS).
Destaco como algo singular que comenten la posible asociación de acarbosa con MET, que si se tolera puede ser una combinación efectiva. Una asociación que no recomendamos habitualmente y que no se realiza, y que sin embargo, ellos incluyen, junto con el resto de familias, en el primer nivel (si la MET se contraindica o no se tolera), y en segundo o tercer nivel de su algoritmo. En éste incluso se la asocia además de a la MET, a la SU. 
La INS debe considerarse en el segundo nivel si tras utilizar un antidiabético oral la HbA1c se mantiene superior a 9% (75 mmol/mol).
En el tercer nivel, al margen de mantener la MET, deben valorarse las opciones alternativas a los fármacos ineficaces, no solo las opciones adictivas, un asunto que no deja de ser complicado, ¿Que hacer: ¿sustituir o añadir?  Siempre existe la opción de la triple terapia oral o añadir los análogos GLP-1 o la INS.
Repasan las evidencias en triple terapia, en el caso de insuficiencia renal o hepática y en el paciente anciano.
Un documento actual, conciso y muy claro.

Jenny E Gunton, N Wah Cheung, Timothy M E Davis, Sophia Zoungas and Stephen Colagiuri. A new blood glucose management algorithm for type 2 diabetes: a position statement of the Australian Diabetes Society.Med J Aust 2014; 201 (11): 650-653. doi:10.5694/mja14.01187

-Management of Hyperglycemia in Type2 Diabetes:A Patient-Centered Approach Position Statement of the American DiabetesAssociation (ADA) andthe European Association for the Study of Diabetes (EASD. DiabetesCare Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012