miércoles, 17 de diciembre de 2014

Las estatinas en los pacientes con diabetes tipo 2

Las estatinas en los pacientes con diabetes tipo 2

Traemos a colación un metaanálisis de hace algún tiempo (2013) que tras una evaluación de la evidencia extrae conclusiones distintas a las generalmente aceptadas en este tema. Un artículo, a instancias de un compañero, que considera que es importante su comentario en este blog.
La relación del  LDL- colesterol (LDL-c) y los eventos (ECV) y la mortalidad cardiovascular (MCV) ha sido demostrada en multitud de estudios. A consecuencia de ello se ha recomendado disminuir este parámetro sin un umbral determinado, pues cuanto más bajo más beneficios se obtiene en este sentido. Desde la aparición de la primera estatina (lovastatina, 1987) se demostró la eficacia de este grupo de fármacos en el descenso de las LDL-c (objetivo intermedio) y con ello del descenso de los nuevos casos de ECV y de MCV (resultados finales). Desde el estudio 4S con simvastatina (prevención secundaria, 1994) y el WOSCOPS con pravastatina (prevención primaria, que recientemente ha mostrado sus bondades a los 30 años), han sido muchos los estudios publicados al respecto, FCAPS/TexCAPS, CARE, LIPID, LIPS, HPS, PROSPER, ASCOT-LLA, y el CARDS con atorvastatina, que ha demostrado las propiedades de las estatinas en la reducción de los ECV y de la MCV en personas con distintos riesgos cardiovasculares (RCV).
Sin embargo, aunque han existido estudios, como el ALLHAT-LLT y otros (4D, ASPEN, MEGA, y el AURORA) que han mostrado resultados distintos sobre todo en el subgrupo de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2), el  CTT (Cholesterol Treatment Trialists) dejo claro las propiedades beneficiosas de estos fármacos. A partir de aquí, todas las sociedades científicas y guías de práctica clínica (GPC) recomiendan la utilización de estatinas en el paciente con DM2 con RCV y sobre todo si presenta la llamada dislipemia diabética.
Apuntan los autores que los resultados limitados de los metaanálisis previos al respecto deben interpretarse con precaución, dado que no incluyen a todos los estudios publicados (por ejemplo, el CORONA y el SPARCL) y que el análisis está hecho sobre subgrupos de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) mayores que por ello pueden contener sesgos. De ahí que propongan hacer un metaanálisis de “alta calidad” en ECA que incluya solo pacientes con DM2.
Para garantizar este propósito utilizan una metodología PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalyses). La revisión sistemática de la literatura se hizo hasta agosto del 2012 en bases de datos médicas tipo Pubmed, y la Web of Science and Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), sobre ECA que compararan la utilización de estatinas frente a controles y resultados finales a nivel de ECV y MCV (incluyendo accidente vásculo cerebral (AVC), infarto de miocardio (IAM) y revascularización coronaria): En el primer paso se hizo un metaanálisis de todos los estudios seleccionados seguido de un análisis de los subgrupos según la DM2 y su resultado en la prevención CV. En un segundo paso, se reevalua el efecto de las estatinas en la protección CV en ECA con solo pacientes con DM2.
De 7.061 artículos, 25 fueron evaluados, quedando al final 22 estudios. El metaanálisis de estos 22 estudios mostró una asociación protectora de ECV  en población general odds ratio (OR) 0,791 (IC 95 %  0,7-0,8, p inferior a 0,001), población con DM2 OR 0,7 (IC 95% 0,7-0,8, p inferior a  0,001) y en la población sin DM2 OR 0,7 (IC 95% 0,7-0,8, p inferior a 0,001).
En que el analisis del subgrupo de pacientes con DM2, las estatinas continuaron siendo útiles en prevención primaria (OR 0,7;  0,6 -0,8, p inferior a 0,001)  y secundaria (OR 0,8; 0,7-0,8, p inferior a 0,001) en ECV.
En ECA que evaluaron solo pacientes con DM2, solo 3 estudios (CARDS, 4D, y ASPEN), con 3258 pacientes con estatinas frente a 3245 controles, 475 y 550 ECV respectivamente y un coeficiente de heterogeneidad (Q  = 5.24, df(Q) = 2, p = 0,073, I2 = 61,84), las estatinas no redujeron los ECV de manera significativa (OR 0,817;  0,6 – 1,029, p = 0,086). No encontrado beneficios en prevención primaria (OR 0.7 95; 0,5-1,1, p = 0,240) ni en secundaria (OR 0,8; 0.7- 1,0, p = 0,262). Con todo, señalan los autores la limitación en los resultados referido a la heterogeneidad de los ECA y a los factores confusores.
En fin, poca cosa, nada nuevo, solo que faltan estudios para afianzar estos datos. Unos datos,  que no siendo concluyentes por falta de potencia del análisis, en mi opinión van en la línea de lo dicho hasta el momento.

Chang YH1, Hsieh MC2, Wang CY3, Lin KC1, Lee YJ1. Reassessing the benefits of statins in the prevention of cardiovascular disease in diabetic patients--a systematic review and meta-analysis. Rev Diabet Stud. 2013 Summer-Fall;10(2-3):157-70. doi: 10.1900/RDS.2013.10.157. Epub 2013 Aug 10.


2 comentarios:

Domingo Orozco-Beltran dijo...

En relación al Metanalisis "Las estatinas en el pacientes con diabetes tipo 2" quería comentar lo siguiente:
La incidencia de eventos en los estudios hechos con pacientes con DM2 fue baja, 16.9% en el grupo control y 14.6% en el de estatinas. Las estatinas redujeron el riesgo un 3% en términos absolutos y un 16% en términos relativos. Y la intervención no resultó significativa. Aunque las recomendaciones del uso de estatinas siguen vigentes, este metanalisis constata la necesidad de nuevos estudios en las condiciones actuales de diagnostico mas precoz y de intervenciones terapéuticas mas integrales y precoces y de mejora de la adherencia terapéutica que viene observándose y que probablemente puedan estar modificando el beneficio de algunas intervenciones. Es difícil aceptar un articulo que pueda modificar una tendencia tan consolidada como la de usar estatinas en pacientes con DM para reducir el riesgo CV pero se trata de un metanalisis que es la maxima evidencia que disponemos y que incluye los principales estudios hechos en pacientes con DM2. En cualquier caso se mantienen las recomendaciones actuales en la línea de lo dicho hasta el momento en tanto no aparezcan nuevos datos.

Mateu Seguí Díaz dijo...

Gracias Domingo, interesante tu comentario. No obstante, la premisa principal para realizar este análisis es que los estudios hasta la fecha se han basado en subgrupos de diabeticos de estudios más generales y ello puede producir sesgos. Mi opinión es que no tiene por que tiene por que ser así. Y los resultados de este metaanálisis van esta linea, pero no concluyen nada al faltar potencia estadística.
Sigo creyendo que las estatinas son útiles en nuestros pacientes con DM2.

gracias por tu intervención

mateu seguí