viernes, 5 de diciembre de 2014

Cuanto peor es el control glucémico mayor es la mortalidad en el paciente con diabetes tipo 1

Cuanto peor es el control glucémico mayor es la mortalidad en el paciente con diabetes tipo 1

De la diabetes tipo 1 (DM1) no hablamos mucho. Si la comparamos con la diabetes tipo 2 (DM2) a priori su comportamiento es distinto, pues el riesgo de complicaciones empieza en el momento cero del diagnóstico de la enfermedad. Es, por tanto, interesante conocer si su evolución en el tiempo llega a aproximarse al de la DM2. Con todo, el paciente con DM1, al igual que el DM2, tiene su esperanza de vida disminuida en comparación con la población general. Las causas del exceso de mortalidad en aquellos con un inicio antes de los 30 años se explican por complicaciones agudas del tipo aceto-acidosis, hipoglucemias, o crónicas del tipo enfermedades cardiovasculares. La mejoría glucémica en los pacientes con DM1 reduce sustancialmente el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares como han demostrado diversos estudios, y sobre todo el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).  En este sentido, ya vimos como el DCCT/EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications), demostró a los 6,5 años de la finalización  y a  los  20 años de seguimiento, que la HbA1c es la principal variable relacionada con las complicaciones a largo plazo en el paciente DM1. Este estudio mostró que la terapia intensiva en el DM1  en un ensayo clínico con 1.441 DM1, redujo el riesgo de retinopatía diabética –RD- un 76%, de nefropatía diabética –NFD- un 50% y de neuropatía un 60%. A su vez se demostró que el control intensivo (durante 6,5 años) influyó en los objetivos cardiovasculares, fueran en la arteriosclerosis subclínica (menor grosor intima-media carotidea, menor calcificación coronaria…) como en los eventos cardiovasculares (ECV) (infarto de miocardio, ICTUS, mortalidad cardiovascular), lo que hizo  achacar al control intensivo en pacientes recién diagnosticados  un fenómeno de “memoria metabólica”.
De ahí que las Guías de Práctica Clínica (GPC) alienten a conseguir y mantener un control glucémico óptimo según los controles de HbA1c. Estos controles (que nos informan de la glucemia 2-3 meses anteriores) se ha propuesto que en general sean inferiores al 7.0% (53 mmol/mol) ya que se consideran que disminuyen el riesgo de complicaciones si se comparan con niveles superiores en largas series de pacientes. Si bien es cierto que apuntan que solo el 13-15% de los pacientes con DM1 llegan a estos objetivos, al tiempo que más del 20% tienen un pobre control metabólico (HbA1c superior a 8,8%, o ≥73 mmol/mol)
El estudio que comentamos es la evaluación de un registro poblacional sueco en la que se incluye el control glucémico de adultos con DM1 del Swedish National Diabetes Register (SNDR). Y la justifican por el hecho que la mortalidad de los pacientes con DM1 con diversos grados de control frente al riesgo en la población general es algo que, sorprendentemente, no se ha estudiado hasta el momento.
El SNDR, iniciado en el 1996, incluye información sobre factores de riesgo, medicaciones y complicaciones de la DM de pacientes mayores de 18 años. En este se incluyeron a todos los pacientes diagnosticados de DM1 de Suecia (criterios como, tener el diagnóstico antes de los 30 años y el tratamiento hacerse mediante insulina (ISN) entre enero del 1998 y diciembre del 2011. A cada registro de paciente de DM1 se le aparejaron 5 controles según edad, sexo y localización, aleatorizados de la población general sueca. Todos ellos fueron seguidos hasta 31 de diciembre del 2011 o hasta la muerte según el Swedish Register for Cause-Specific Mortality. Tras exclusiones al final se evaluaron a 33.915 pacientes con DM1 y 162.249 controles. La mortalidad por cualquier causa (MCC) y la mortalidad cardiovascular (MCV) fueron evaluadas según categorías de la HBA1c media y comparadas con la MCC y MCV de los controles según los niveles de control glucémico. Los análisis en la mortalidad entre pacientes y controles se desarrollaron según variables de enfermedad renal crónica (ERC).
Según los grupos, la edad media fue de 35,8 años en el grupo de DM1 y de 35,7 años en los controles, y el 45,1% de cada uno de los grupos fueron mujeres. El seguimiento medio de los grupos fue de 8 y 8,3 años respectivamente.
Globalmente, 2701 de los 33.915 pacientes con DM1 (8%) murieron, frente a 4.835 de los 169.249 controles (2,9%), hazard ratio ajustado (HR) 3,52 (IC 95%  3,06 -4,04). Las tasas de MCV fueron de 2,7% para el grupo de DM1 y de 0,9% en los controles, HR 4,60 (IC 95% 3,47 -6,10).
Según un análisis multivariante los HR por MCC según los niveles de HbA1c  de los pacientes con DM1 frente a los control fue de  2,36 (IC 95% 1,97 -2,83)  en HbA1c  6,9% o menor; un HR de 2,38 (IC 95%  2,02 -2,80) entre 7,0 -7,8%; un HR de 3,11 (IC 95% 2,66 -3,62) entre 7,9 -8,7% ; un HR de 3,65 (IC 95% 3,11-4,30) entre 8,8 -9,6%; y de 8,51 (IC 95%, 7,24 -10,01) en niveles de 9,7% o superiores. Según MCV, los HR fueron de 2,92 (IC 95% ,2,07 -4,13), 3,39 (IC 95%  2,49 -4,61), 4,44 (IC 95%  3,32 -5,96), 5,35 (IC 95% 3,94 -7,26), y de 10,46 (IC 95% 7,62 -14,37), respectivamente.
El estudio concluye, lo evidente, que en los DM1, aún manteniendo una HbA1c en grado óptimo (inferior a 7%) el riesgo de MCC o MCV duplica al riesgo de los controles no diabéticos. A demás cuanto peor es el control mayor es el riesgo de MCC y MCV, algo previsible.

Lind M1, Svensson AM, Kosiborod M, Gudbjörnsdottir S, Pivodic A, Wedel H, Dahlqvist S, Clements M, Rosengren A. Glycemic control and excess mortality in type 1 diabetes.
N Engl J Med. 2014 Nov 20;371(21):1972-82. doi: 10.1056/NEJMoa1408214.

Gubitosi-Klug RA; DCCT/EDIC Research Group. The diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years: summary and future directions. Diabetes Care. 2014 Jan;37(1):44-9. doi: 10.2337/dc13-2148.