jueves, 6 de marzo de 2014

La salud relacionada con la calidad de vida predice las amputaciones en los pacientes con diabetes

La salud relacionada con la calidad de vida predice las amputaciones en los pacientes con diabetes

Sobre el pie diabético (PD), las úlceras diabéticas (UPD) y de las amputaciones (AMP) hemos hablado en otras ocasiones.  La historia natural suele ir de unas complicaciones a otras pero no son los mismos factores que las condicionan. La realidad es que en muchas ocasiones un buen tratamiento no garantiza que la UPD se cure antes. Su presencia, por otro lado, es un factor de riesgo de complicaciones en el paciente con diabetes (DM). Comentan como en algún trabajo europeo, hecho en clínicas especializadas, el 12% de las UPD se mantenían "ille tempore" sin curar a pesar del tratamiento, un 5% acababan en AMP de parte de la extremidad y el 6% morían al año de la presentación.
El tratamiento de estas situaciones es multifactorial, dependiendo de factores relacionados con los pies (UPD, infección, localización...), la extremidad inferior (arteriopatía periférica, neuropatía) y relacionado con el paciente en sí mismo (comorbilidad, control glucémico, cumplimiento terapéutico y factores socio-sanitarios). En éste último aspecto, la presentación inicial de la UPD suele relacionarse con un deterioro de la salud relacionada con la calidad de vida (HRQoL). En concreto en las personas con UPD el riesgo de amputación se ha relacionado directamente con la falta de conexión social, apoyos sociales, con la depresión,... y la mala  HRQoL,  en concreto con aquellas UPD que no curaban.
En un trabajo que comentamos hace algunos años vimos como las variaciones en AMP eran parecidas entre DM y no DM según las zonas geográficas de un mismo país (hasta 8 veces en UK)  lo que reflejaría variaciones en las condiciones socioeconómicas y sanitarias,  más que el manejo de la DM en sí.
Este estudio, proveniente de la amplia cohorte de individuos con UPD del European Study Group on Diabetes and the Lower Extremity (Eurodiale study) intenta evaluar si la  HRQoL inicial sería pronóstica de curación de la UPD, de la AMP o de la muerte.
El  Eurodiale study es un estudio multicéntrico (14 centros) especializados en el campo de las UPD de 10 países europeos. Los individuos DM introducidos acudieron a los centros con UPD nuevas entre el 1 de septiembre del 2003 y octubre del 2004, excluyendo a los DM con una esperanza de vida inferior al año. Todos ellos fueron tratados con unos protocolos específicos del  International Consensus on the Diabetic Foot, en la que se incluyó la descarga de la úlcera, la cura de la úlcera, el desbridamiento, el tratamiento de las infecciones, de la isquemia y de las deformidades del pie. Y fueron seguidos mensualmente hasta la curación (piel intacta en todo el pie en dos visitas consecutivas), la AMP o la muerte del individuo (dentro del año). Los datos del  HRQoL se tomaron en base a la puntación que evaluó  un instrumento estandarizado en la medición de esta variable (el EQ-5D), yendo de 0 a 100 (la más alta  HRQoL). A partir de éste, se evaluaron los valores predictivos provenientes de los 5 dominios del  EQ-5D.
Se siguieron 1.008 DM con UPD hasta la curación (76,9%), la AMP (4,6%) o la muerte (6,4%).
Los valores predictivos de la escala del  HRQoL ajustados por posibles variables confusoras fueron nulos en la cura de las UPD, aunque disminuyó sobre todo en los dominios referentes a la condición física, y siendo estadísticamente significativo en la AMP (movilidad, autocuidados, actividades habituales) y en la muerte (autocuidados, actividades habituales, dolor/molestias).
Concluyen que la   HRQoL es predictiva de la AMP y de la muerte en DM con  UPD, pero es indiferente en la resolución de las UPD.

Siersma V1, Thorsen H, Holstein PE, Kars M, Apelqvist J, Jude EB, et al .Health-related quality of life predicts major amputation and death, but not healing, in people with diabetes presenting with foot ulcers: the Eurodiale Study. Diabetes Care. 2014 Mar;37(3):694-700. doi: 10.2337/dc13-1212. Epub 2013 Oct 29.


Holman N, Young RJ, Jeffcoate WJ.Variation in the recorded incidence of amputation of the lower limb in England. Diabetologia. 2012 Mar 8. [Epub ahead of print]