domingo, 2 de marzo de 2014

Tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 del INFAC

Tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 del INFAC

Se trata de una serie de recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 (DM2) que se plasman en el boletín de información farmacoterapéutico del País Vasco.  Dichas recomendaciones parten de la Guía (GPC) de 2008 del Ministerio de Sanidad de Consumo, en la que Osakidetza participó en su redacción. GPC que en su momento fue criticada por quedarse vieja en comparación con las GPC del momento antes de haber sido difundida. De ahí que, esta actualización de las recomendaciones, en opinión, de este comentarista, pecan de lo mismo.
Señalan que la actualización de la GPC se ha hecho mediante la metodología GRADE con el planeamiento y contestación a una serie de preguntas clínicas:
-¿Cuáles son las cifras objetivo de hemoglobina glicosilada en pacientes con DM 2?
-¿Cuál es el tratamiento farmacológico inicial del paciente DM2 que no alcanza criterios de control glucémico adecuados?
-¿Cuál es el tratamiento farmacológico de elección en caso de fracaso de la monoterapia?
-¿Cuál es el tratamiento farmacológico de elección en caso de fracaso de la doble terapia?
-¿Cuál es la eficacia y seguridad de los análogos de insulina en comparación con la insulina humana en pacientes con DM 2?
-Cuando se inicia el tratamiento con insulina, ¿se debe continuar el tratamiento con antidiabéticos orales?
-¿Está justificada la asociación de insulina con análogos del GLP-1?
Parten de la premisa que el gasto en fármacos hipoglucemiantes se ha disparado (duplicándose en dicha comunidad) con la introducción de nuevas familias farmacológicas sin que con ello, dicen, se observen “ventajas clínicas reales”. La idea del documento es básicamente primar los fármacos clásicos más baratos que los nuevos más caros, subordinando esta idea a la individualización del tratamiento según las diversas características del individuo DM2. De ahí que se releguen a la segunda intención tanto la pioglitazona, los  inhibidores de la DPP-4 (i-DPP-4) (vildagliptina, sitagliptina, saxagliptina, linagliptina)…
Se propugna iniciar con insulina en HbA1c mayor de 9% frente a la utilización de un tercer fármaco oral, o un análogo de los GLP-1. Dejando esta opción en personas con problemas con la insulinización.
Un documento conciso con indicaciones claras y precisas pero que en mi opinión tienen muchos puntos discutibles. 

Tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. INFAC 2013; 21 (9) 

Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08

-Management of Hyperglycemia in Type2 Diabetes:A Patient-Centered Approach Position Statement of the American DiabetesAssociation (ADA) andthe European Association for the Study of Diabetes (EASD. DiabetesCare Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012


4 comentarios:

Rafa Rotaeche dijo...

Estimado Mateu:
Enviamos este comentario en nombre de los autores de la GPC sobre DM tipo 2 en la que se basa el INFAC objeto de esta entrada. La GPC estará accesible próximamente en la web de Osakidetza (sumarios de evidencia GRADE incluidos).
Comentas en el post que estas recomendaciones “pecan” de estar poco actualizadas y de primar los fármacos clásicos más baratos sobre los nuevos más caros, limitaciones, según indicas, similares a las de la versión anterior de esta actualización
La GPC del Ministerio(Indexada en la National Guidelines Clearinghouse) se publicó en 2008, la revisión bibliográfica se cerró en diciembre de 2007 y se monitorizó la publicación de estudios relevantes durante el proceso de edición, incluyendo, por ejemplo, reseñas como la del estudio ACCORD, de 2008, que cuestionaban el control glucémico intensivo cuando la mayoría de las guías lo preconizaban.
En esta actualización la búsqueda se cerró en septiembre de 2013 y mantenemos una monitorización continua de las alertas. Es suficiente con echar un vistazo a la bibliografía citada para comprobarlo.
Cabe preguntarte, entonces, si la alusión a que la guía “se queda vieja” y a los “fármacos clásicos” tiene que ver con la fecha de cierre de la búsqueda de la evidencia (y, por tanto, con el grado de actualización u obsolescencia) o si, por el contrario, obedece a la premisa de que lo nuevo es siempre mejor (además de mucho más caro). Concepto que dista de los principios de la prescripción prudente y de criterios de coste oportunidad.
La proliferación de GPC sobre un mismo tema plantea problemas a pacientes y a profesionales, sobre todo cuando éstas difieren en sus recomendaciones.
En nuestra opinión es la calidad de una GPC la clave para determinar su elección. Sabemos que, en general, la calidad de las GPC es muy mejorable ( ALONSO 2010). En el campo de la diabetes, una reciente evaluación de 24 GPC sobre el control glucémico encontró que ninguna de ellas superaba el 50 % de la puntuación de los 6 dominios del Instrumento AGREE (HOLMER 2013). En el apartado de “rigor en el elaboración” sólo 7 de los documentos basaban sus recomendaciones en revisiones sistemáticas. El dominio más deficiente fue el de la “independencia editorial”. Un 33% de las guías sobre diabetes no mencionaba los conflictos de interés y, entre las que lo hacía, solo una describía cómo se abordaron y se tuvieron en cuenta dichos conflictos.
La falta de rigor en el desarrollo de GPC determina recomendaciones más agresivas (FRETHEIM 2002) y los conflictos de interés explican muchas de las diferencias en las recomendaciones en GPC y revisiones (WANG 2010).

La transparencia en la elaboración de las GPC, especialmente en el abordaje de los conflictos de interés y en la selección, evaluación y síntesis de la evidencia, es un elemento clave a la hora de seleccionar con qué guías no quedamos. Y pensamos que ésta es la óptica desde la que se debería abordar la discusión acerca de la idoneidad de las recomendaciones.

Arritxu Etxeberría, Patxi Ezkurra y Rafa Rotaeche

-Alonso-Coello P, Irfan A, Solà I, Gich I, Delgado-Noguera M, Rigau D, et al. The quality of clinical practice guidelines over the last two decades: a systematic review of guideline appraisal studies. Qual Saf Health Care. 2010;19(6):e58
-Holmer HK, Ogden LA, Burda BU, Norris SL (2013) Quality of Clinical Practice Guidelines for Glycemic Control in Type 2 Diabetes Mellitus. PLoS ONE 8(4): e58625. doi:10.1371/journal.pone.0058625
-Fretheim A, Williams JW, Jr., Oxman AD, Herrin J. The relation between methods and recommendations in clinical practice guidelines for hypertension and hyperlipidemia. The Journal of family practice. Nov 2002;51(11):963-968
-Wang AT, McCoy CP, Murad MH, Montori VM. Association between industry affiliation and position on cardiovascular risk with rosiglitazone: cross sectional systematic review. BMJ (Clinical research ed.). 2010;340:c1344

Mateu Seguí Díaz dijo...

Hola, gracias por vuestros comentarios.
No hace mucho que expertos de nuestro ámbito preconizaban utilizar diuréticos y betabloqueantes para el tratamiento de la hipertensión arterial, esta opinión se mantuvo muchos años a pesar que existían evidencia recientes de que las nuevas familias de IECAs y ARAII eran efectivas. El problema se encontraba en que ésta nuevas familias eran mucho más caras que las antiguas, que habían demostrado su efectividad y que lo seguían demostrado en la actualidad.
El tema de la diabetes tipo 2, es parecido, pero con un salto cualitativo en el tiempo y hasta 8 familias de fármacos distintos. Las nuevas moléculas tienen más ensayos clínicos que las antiguas pues tienen que demostrar un factor diferenciador en efectividad y sobre todo en efectos secundarios. El problema es que son más caras. Pero, esto es un tema de tiempo, un factor que pone todo en su lugar, todo encaja. El problema es que en DM2, hasta el momento, los cambios se producen muy deprisa y es difícil hacerse una idea clara de cuál es la situación, y más si esta se refiere al sistema de provisión público.
La GPC del Ministerio 2008, surgió (si las neuronas no me patinan) a la par del consenso de ADA-EASD 2008, cuyo algoritmo, firmado por Nathan et al, y que también dio lugar a todo tipo de comentarios por el mismo motivo. No figuraban los DPP-4… Sin embargo, consensos posteriores, como el actual, han centrado el tema y han introducido a todas las familias destacando su aplicabilidad según las características específicas de paciente, en donde se encuentra también los recursos económicos. Las GPC actuales, por lo general han abierto su campo de acción a los nuevos fármacos.
Coincido que en todo esto existen conflictos de interés de los firmantes de las GPC con las compañías farmacéuticas, como también existen los conflictos de interés en la empresa pública, que es la financiadora en último término de estos tratamientos, cuando tiene que dar cierta recomendaciones a la hora de utilizar un tipo u otro de fármacos.
Os reitero mi agradecimiento por el comentario pues permite centrar el tema.
Un abrazo
mateu seguí

http://redgedaps.blogspot.com.es/2013/10/los-conflictos-de-intereses-de-los.html
Norris SL, Holmer HK, Ogden LA, Burda BU, Fu R. Conflicts of Interest among Authors of Clinical Practice Guidelines for Glycemic Control in Type 2 Diabetes Mellitus. PLoS One. 2013 Oct 14;8(10):e75284. doi: 10.1371/journal.pone.0075284.

Idoia Alcorta dijo...

Por alusiones…ya que he participado en la elaboración de algunas guías institucionales, me gustaría aclarar algunas cosas:
1. Nunca he recibido ninguna indicación ni sugerencia sobre qué terapia o medicamento debía recomendar.
2. Las recomendaciones las hemos realizado siempre por consenso en el grupo redactor tras una lectura crítica de los estudios correspondientes y buscando medidas de resultado de interés para los pacientes. He leído atentamente la entrada en la que presentabas el último consenso de la ADA y no veo recogido grandes mejoras de los nuevos medicamentos en resultados clínicos importantes.
3. En mi opinión, es nuestra obligación intentar hacer un buen uso de los recursos públicos que manejamos ya que lo que gastamos en algo lo dejamos de gastar en otra cosa. Así que sí, creo que el coste es algo que debe tenerse en cuenta para no aumentarlo si no tenemos bien claro que el beneficio que aporta está contrastado y es importante.
4. Lo último, el juicio clínico está siempre por encima de cualquier documento. Así que en el día a día será él, usado con honestidad y conocimientos, el que deberá guiarnos en la elección de uno u otro tratamiento o prueba diagnóstica en cada uno de los pacientes.
Agradezco la posibilidad que este foro nos dan para poder intercambiar opiniones. Un saludo. Idoia Alcorta

Mateu Seguí Díaz dijo...



Querida amiga, creo que tu comentario, loable por lo que a ti y a todo vuestro grupo respecta, es innecesario. No lo sabemos, pero lo intuimos, incluso estamos convencidos que no existen presiones ni intereses directos o indirectos para dar una u otra recomendación. Digo que es innecesario, pues muchas veces la mejor palabra es la no dicha, y expresarla puede dar la impresión del “excusatio non petita, accusatio manifesta”, cuando sé que no es el caso.
Coincido contigo que es “nuestra obligación intentar hacer un buen uso de los recursos públicos que manejamos ya que lo que gastamos en algo lo dejamos de gastar en otra cosa”, que no deja de ser más que el “coste de oportunidad” globalmente considerado en un sistema donde los recursos son finitos, pero su misma mención introduce un sesgo en la valoración de la evidencia que nos lleva a la parálisis, pues por lo general, un tratamiento anterior es más coste-efectivo, lo que hace que ninguna novedad pueda variar nuestras recomendaciones.
La individualización de los objetivos y del tratamiento intentaría reducir este sesgo manteniendo el principio de equidad y cuando no de justicia distributiva. Dar a quien lo necesita el mejor tratamiento al menor coste, algo que, por otro lado, no es fácil.
Que antes el 70% de los tratamientos fueran SU y ahora este porcentaje en ciertos lugares sea de inhibidores DPP-4, lógicamente significa que no se sigue este precepto, e indica que por diversas que sean las recomendaciones de las GPC, los médicos no se las leen y por tanto no las siguen y ponen en práctica. Lo que es una pena.
Siento si mis comentarios (solo míos, no de la redGDPS) pudieran haberos molestado. No era mi intención. Os animo seguir con vuestra encomiable labor y agradezco vuestros comentarios en el blog de la redGPDS.

mateu seguí díaz