domingo, 16 de marzo de 2014

Cuidado con el tratamiento insulínico en mayores de 80 años

Cuidado con el tratamiento insulínico en mayores de 80 años
La insulina (INS) es el fármaco sobre el que pivota en último término el tratamiento de la diabetes (DM). Un tratamiento sustitutivo sin tope de dosis más que por sus efectos secundarios en forma de hipoglucemias. La aparición de nuevos análogos de insulina en la última década ha hecho incrementarse las prescripciones por este tratamiento sustitutivo y con ello el riesgo de errores en la dosificación y su traducción en hipoglucemias. La implicación de la atención primaria (médico y enfermería) en este tratamiento en nuestro país, ha hecho incrementarse la autodeterminación de la sangre capilar y la prescripción de ISN basales como nunca se habían prescrito antes. Es de suponer que esto haya supuesto un incremento en el número de errores de dosificación y con ello más episodios de hipoglucemias que hayan requerido a una tercera persona para su atención, o que hayan acabado en urgencias. Por ello, no está de más comentar un artículo que analice, aunque no sea más que una estimación, los errores en forma de hipoglucemias relacionados con la ISN (EHRI)  y que tengan como resultado la atención por servicios de urgencias y/o hospitalización.
Para ello se determinaron las consultas a urgencias (CU) y las hospitalizaciones por EHRI sobre los datos proporcionados por 63 hospitales que participaron en el  National Electronic Injury Surveillance System–Cooperative Adverse Drug Event Surveillance (NEISSCADES), un proyecto  representativo de  EEUU, señalan. Mediante códigos en cada hospital se determinaron las CU relacionadas con episodios relacionados con efectos adversos a la medicación (EAM). Por otro lado, se determinaron el número de individuos con DM que utilizaron INS o antidiabéticos orales (ADO) a partir del National Health Interview Survey (NHIS), una encuesta no institucionalizada de la comunidad. El período estudiado incluye visitas CU entre enero del 2007 y diciembre del 2011, definiendo al EHRI con glucemias inferiores a 70 mg/dl, y a los conceptos de “sobredosis”, “reacción a la INS”, “error en el uso de la ISN”, …. Con ello se estudió la situación (carga, tasas, características…) de las CU relacionadas con las EHRI.
Los 8100 casos de NEISSCADES hicieron una estimación de 97.648 (IC 95%, 64 410-130 887) CU por EHRI cada año, de las que al menos un tercio (29,3%; IC 95% 21,8-36,8%) de ellas acabaron en ingreso hospitalario. Sin distinción de edad, aquellos que tenían regímenes con ISN y ADO tuvieron menos visitas por hipoglucemias que aquellos que utilizaban la ISN sola (probablemente por haber  más DM1, y por que la presencia de ADO que disminuye las necesidades de ISN).
Un 60,9% % (IC 95% 51,3-69,9%) de las CU por EHRI presentaron secuelas neurológicas graves. En la mitad de los casos (53,4%) existieron niveles de glucemia de 50 mg/dl o menos. Hay que destacar que los individuos mayores de 80 años en tratamiento con ISN  tuvieron el doble de CU, rate ratio (RR) 2,5; IC 95% 1,5-4,3) y hasta 5 veces más ingresos hospitalarios por este motivo, RR 4,9; IC 95% 2,6-9,1, que aquellos con edades entre 45-64 años. Como características más sobresalientes en las EHRI se encontró la falta de ingesta y la administración errónea de la ISN, como las causas principales de las mismas.
Recalcan  la especial relevancia de los ingresos en mayores de 80 años y las altas tasas de secuelas neurológicas en este grupo de edad lo que haría replantearse esta terapéutica a dichas edades (incluso retirarlas en ciertos casos). Especial importancia tiene la programación y supervisión de las comidas y el riesgo de equivocaciones a la hora de utilizar las INS;  y en ajustar objetivos metabólicos demasiado estrictos.
Por último, se abre la discusión de si utilizar más ADO junto con la ISN prevendría de presentar hipoglucemias, sobre todo en ciertas edades.
Por otro lado, señalan en la editorial que cerca de 100 000 CU por EHRI cada año son más que los 71 500 infartos de miocardio que anualmente son causa de CU en ese país con la diferencia que las hipoglucemias son responsabilidad directa del sistema sanitario.
Unas cifras que dan que pensar.
Un editorial muy crítico que hay que leer.

Geller AI1, Shehab N1, Lovegrove MC1, Kegler SR2, Weidenbach KN3, Ryan GJ4, Budnitz DS1.National Estimates of Insulin-Related Hypoglycemia and Errors Leading to Emergency Department Visits and Hospitalizations. JAMA Intern Med. 2014 Mar 10. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.136. [Epub ahead of print]

Lee SJ. So Much Insulin, So Much Hypoglycemia. JAMA Intern Med. 2014 Mar 10. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.13307. [Epub ahead of print]