lunes, 20 de mayo de 2013

La hipoglucemia y los eventos cardiovasculares


La hipoglucemia y los eventos cardiovasculares

Está demostrado que el control glucémico mejora o reduce las complicaciones del individuo con diabetes (DM) a lo largo del tiempo. Algo que queda bien establecido en las  complicaciones microvasculares pero que no lo hace con la misma contundencia en las macrovasculares.
Tras la reciente actualización del consenso para el manejo de las hipoglucemias que comentamos en un post anterior, hemos creído interesante traer a colación esta pequeña revisión del 2010 sobre el tema.
Sabemos que la otra cara de la moneda del buen control metabólico es el riesgo de presentar hipoglucemias. La relación de éstas con los eventos cardiovasculares es un tema controvertido que se mantiene abierto. 
Sabemos que los conocidos estudios el Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE), o el Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) mostraron que el control intensivo no mejoraba el riesgo cardiovascular en ciertos pacientes con DM2, y que  incluso podía llegar a   empeorarlo, incrementando la mortalidad, como se vio en el  Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD). La implicación de la hipoglucemia en estos resultados no quedó, como hemos comentado en otros post, del todo clara  pero hizo sospechar que un control estricto de la glucemia en ciertos casos no es beneficioso y puede ser contraproducente. Con todo, son pocos los estudios que evalúan el papel de la hipoglucemia en los eventos cardiovasculares.
El estado de hipoglucemia (inferior a  70 mg/dl) genera que la neuroglucopenia cerebral provoque la secreción de hormonas contrarreguladoras adrenales (adrenalina...) que tienen efectos cardiovasculares, algo que puede ocurrir en ausencia de síntomas clínicos de hipoglucemia. Si esta situación es recurrente, el cerebro se adapta y  modula su respuesta clínica con cada vez menos concentración de glucemia, ocasionando que al enmascararse la sintomatología se prolonga el estado de hipoglucemia aumentando el riesgo cardiovascular, señalan. Sin embargo, el estado hipoglucémico es como una punta de iceberg, pues los eventos hipoglucémicos leves, que son muy comunes y mucho más frecuentes que los sintomáticos que precisan ayuda (graves), puede no ser identificados, como muestran en ciertos estudios en diabéticos tipo 1 (DM1), lo que da cuenta del problema.
La prevalencia de la hipoglucemia no es solo privativo de la insulinoterapia (ISN) y del individuo DM1, pues como apuntan con un estudio en individuos con DM2, afecta al 12% de los individuos  tratados con dieta, al 16% de los que utilizan antidiabéticos orales y al 30% de los tratados mediante ISN, que presentarían síntomas clínicos de hipoglucemia. En estos estudios se muestra que existe mayor riesgo en aquellos con ISN, a los que se les somete a una optimización de la HbA1c, a los individuos jóvenes (DM1) y a aquellos con antecedentes de hipoglucemias previas. Con todo, determinar la incidencia de estos episodios es complicado, sobre todo cuando no existe conciencia de ello, por lo que este problema suele estar infraestimado.
En general, dentro los factores que son causa de hipoglucemia se incluye el ejercicio físico, el alcohol, individuos de más edad, disfunción renal, infecciones, disminución de la ingesta calórica, alteraciones mentales (demencia, depresión…).
Los estudios VADT y ACCORD identificaron el problema de la hipoglucemia, aunque no estuvieron diseñados para su estudio. El Bezafibrate Infarction Prevention study en 14.670 individuos con enfermedad coronaria (EC) en prevención secundaria, mostró como la hipoglucemia se destacó como un predictor de mortalidad por cualquier causa con un hazard ratio (HR) de 1,84, pero no de mortalidad por EC.
Por regla general los grandes estudios han mostrado más eventos cardíacos en los brazos de tratamiento intensivo frente a los convencionales. Si bien es cierto, este hecho no se ha demostrado siempre, pues el Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D), aun mostrándose más hipoglucemias graves en el grupo de ISN (9,2%) que en el otro grupo (5,9%), el número de eventos cardiovasculares no varió significativamente entre ambos.
Por otro lado, los estudios del síndrome “dead-in-bed” (muerte en la cama), definido como muerte súbita por la noche en individuos DM1, aún su escasa potencia, ha mostrado algunos casos de daños cerebrales irreversibles y muerte y en otros casos súbitos de muerte mientras se dormía… mostrándose (Gill et al) que en estos pacientes con DM1 la hipoglucemia grave se asociaba a prolongaciones del espacio QT del ECG, y a arritmias cardíacas.
La asociación entre la hipoglucemia grave y déficit focales, ataques isquémicos transitorios reversibles con la administración de glucosa, son conocidos. Sin embargo, la relación de la hipoglucemia con los accidentes cerebro-vasculares (AVC) son aún hoy controvertidos. Aunque sí que existen estudios que relacionan esta condición con trastornos cognitivos y la demencia. El mismo ADVANCE se hizo eco de ello (HR 2.1). 
Con todo, no se sabe si la hipoglucemia es la causa directa de dicha patología o están relacionados con alteración del flujo sanguíneo cerebral.
La hipoglucemia induce la secreción de glucagón e incrementa la respuesta simpáticoadrenal incrementando las concentraciones de adrenalina y norepinefrina al tiempo que de la ACTH y de los glucocorticoides. Así mismo, indirectamente se afecta los mecanismos inflamatorios, como la secreción de citoquinas, la función endotelial, la coagulación y la fibrinólisis.
Las catecolaminas incrementan la contractilidad miocárdica y con ello el trabajo miocárdico, aumentando la demanda de oxígeno, lo que puede inducir isquemia en individuos con EC. Además induce alteraciones del espacio QT, del PR y de depresiones del espacio ST. Algún trabajo ha sugerido que la hipokaliemia durante la hipoglucemia pudiera generar alteraciones de repolarización.
En fin, un interesante artículo que aborda todas las evidencias desde una u otra vertiente que tienen que ver el riesgo cardiovascular de las hipoglucemias en el individuo con DM.
Aún, la cantidad de estudios epidemiológicos que asocian ésta a los eventos cardiovasculares, la relación de causalidad aún hoy no queda del todo demostrada, por lo que queda abierta la puerta a posteriores estudios.


Desouza CV, Bolli GB, Fonseca V. Hypoglycemia, diabetes, and cardiovascular events.
Diabetes Care. 2010 Jun;33(6):1389-94. doi: 10.2337/dc09-2082.